Seção Endoscopia, Divisão Pneumotisiologia, Hospital Dr. E. Tornú – Buenos Aires
Resumo
Objetivo
Apresentação de repermeabilização da via aérea em 300 pacientes na seção Endoscopia Respiratória do Hospital Tornú: 115 mulheres (38,33%) e 185 homens (61,66%), entre 14 e 86 anos. Idade média 52 ± 16,26.
Material
Relatórios de broncoscopias intervencionistas efetuadas para tratar 300 pacientes com obstrução total ou parcial da via aérea devida a lesões de natureza benigna ou maligna, realizadas no período 15/9/1997 a 1/1/2010. Foram incluídos os pacientes que tivessem critérios de repermeabilização: que apresentassem uma estenose traqueal benigna com redução da luz com um diâmetro igual ou menor a 8 mm; em todos os casos de estenose brônquica benigna que afetassem 50% da luz; e pacientes com tumores endo-traqueobrônquicos que ocluíssem 50% ou mais.
Excluíram-se casos em que resultasse possível tratamento cirúrgico a céu aberto, aqueles que apresentavam comprometimento do parênquima pulmonar ou da luz brônquica distal à obstrução, e pacientes com derrame pleural ou atelectasia de mais de dois meses de evolução.
Resultados
Praticaram-se 388 procedimentos terapêuticos e conseguiu-se repermeabilizar a via aérea em 96,33% dos casos. A tolerância aos stents foi de 99,68%, e de 100% para as próteses de silicone sem metal. A taxa de complicações foi de 6,32%, com hemorragia em primeiro lugar. A mortalidade atribuível ao tratamento foi de 0,25%.
Conclusões
A broncoscopia rígida restabeleceu a luz em obstruções da via aérea com uma taxa de êxito superior a 96%. As próteses de silicone com desenhos estenóticos resultam mais eficazes que os modelos retos para o tratamento das estenoses traqueais benignas.
Introdução
O tratamento endoscópico das lesões que produzem oclusão ou suboclusão de distinta magnitude na traqueia, brônquios fonte ou em alguns lobares, conseguiu suficiente difusão dentro da comunidade médica internacional ao ponto em que sua realização se encontra bem estabelecida (1). A indicação de aplicar um método que possa recuperar a ventilação pulmonar suspensa pela presença de uma lesão obstrutiva surge de forma imediata no broncoscopista. No entanto, ficou limitada àqueles casos em que não é possível um tratamento de exérese a céu aberto. A utilização de endopróteses de silicone é outro recurso muito utilizado a fim de prover suporte adicional à via aérea após o tratamento e para prolongar sua efetividade. Assim, o tratamento endocirúrgico foi-se simplificando e os médicos intervencionistas acumularam experiência em sua realização, tarefa que demonstrou oferecer benefícios proporcionais à magnitude das dificuldades vencidas durante sua implementação (2, 3).
Material e métodos
Obtiveram-se os dados de forma retrospectiva dos relatórios de broncoscopia intervencionista correspondentes a procedimentos realizados para tratar 300 pacientes, com afecções benignas e malignas que ocluíam de forma parcial ou completa a grande via aérea. O intervencionismo aplicado aos pacientes foi realizado em uma ou várias sessões. Nenhum deles era passível de tratamento de ressecção por cirurgia convencional e todos foram submetidos a uma broncoscopia flexível com a finalidade de avaliar as características da lesão. Assim, sustentou-se a indicação do procedimento considerando a possibilidade de reexpansão pulmonar e a presunção clínica de melhorar a dispneia com o tratamento, em todos os casos de doença maligna e nas estenoses benignas que reduziam a luz em 50% ou mais. Esta avaliação subjetiva foi estabelecida por comparação do diâmetro na área afetada com o existente na via aérea sã próxima à lesão, e com a referência do calibre conhecido do broncoscópio em uso. Os pacientes foram submetidos a tratamento com broncoscópio rígido ou flexível, sob anestesia geral e relaxamento muscular, em sala cirúrgica e sob controle contínuo da função cardíaca e respiratória. Receberam 2 gramas de cefalotina endovenosa em injeção rápida minutos antes do procedimento. Os tratamentos foram levados a cabo por dois pneumologistas experientes, com dedicação exclusiva à broncoscopia. Para a recanalização da via aérea efetuaram-se manobras de dilatação com velas de diâmetro crescente, balão e/ou broncoscópio rígido. Também foi utilizado um eletrocautério para realizar cortes em algumas estenoses benignas e termocoagulação com vaporização de tecido nas lesões malignas. Os casos, em sua maior parte, foram tratados utilizando um broncoscópio rígido de tubos intercambiáveis de diferentes calibres, jogo de ópticas, introdutores de prótese, pinças adequadas para sua mobilização, sondas e fitas para aplicação de tubos T do tipo Montgomery. Em poucos casos, o tratamento realizou-se ou completou-se com um broncoscópio flexível Olympus BF1T30. Dispôs-se a aplicação de distintos modelos e dimensões de stents de silicone para a via aérea, embora também se utilizassem stents dinâmicos e autoexpansíveis. Definiu-se tolerância à prótese como a ausência de sintomas atribuíveis às mesmas que motivassem sua remoção. Definiu-se êxito terapêutico como a restituição da luz traqueobrônquica: nas estenoses benignas, estabeleceu-se determinar como repermeabilização traqueal ou brônquica satisfatória todas aquelas em que a luz da área afetada houvesse alcançado 75% ou mais do calibre normal para esse caso, após finalizar seu tratamento. Consideraram-se complicações imediatas todas aquelas situações atribuíveis ao procedimento (hemorragia, dessaturação com diminuição maior que 4%, ruptura da parede da via aérea, migração do stent) ocorridas durante e até 48 h depois de realizado o mesmo. Os casos de morte foram consignados quando esta foi devida a causa do tratamento instituído ou em consequência direta deste, durante sua aplicação ou posteriormente a ela.
Resultados
Realizaram-se 388 procedimentos em 300 pacientes (1,29 procedimentos por paciente). Os realizados com broncoscópio rígido somaram 383 (98,7%), ao passo que em 5 casos se utilizou o broncoscópio flexível (1,3%). Em 11 dos 300 casos a recuperação da luz brônquica não foi possível e considerou-se então como fracasso do procedimento. Todos eles correspondiam a pacientes com diagnóstico de carcinoma, e a lesão tumoral endobrônquica era além disso intramural e infiltrante. A repermeabilização da via aérea foi possível em 289 pacientes (96,33%) (Tabela 1).
Do total, 115 foram mulheres (38,33%) e 185 homens (61,66%), em uma faixa de idades de 14 a 86 anos. A idade média foi de 52 ± 16,26 anos e utilizaram-se para o tratamento 311 próteses de silicone (97,8%), um stent autoexpansível polyflex® e 6 próteses dinâmicas de Freitag, somando assim um total de 318 dispositivos. Deste modo, trataram-se 126 estenoses benignas em traqueia e brônquios (42%), e 174 afecções "não estenose benigna" (58%) (Tabelas 2, 3). Este último grupo compreende 110 casos de carcinomas que incluem 10 metástases de tumores primários extrapulmonares.
Quanto ao uso de próteses por patologia, as 126 estenoses benignas requereram 107 stents para seu tratamento (0,84 stent por paciente).
Para o grupo de lesões "não estenose benigna", de 174 casos usaram-se 211 dispositivos (1,2 ± 4,6 próteses por paciente) (Tabela 3).
Em 51 dos 300 casos tratados não se utilizaram próteses na primeira sessão terapêutica. Destes, 11 correspondem ao grupo das estenoses benignas e 40 ao de lesões não benignas. Destes últimos, 32 casos em que não se utilizou um stent inicialmente possuíam doença tumoral maligna.
Dos 388 procedimentos, apresentaram-se complicações em 44 deles (11,34%), que serão detalhadas adiante.
Grupo estenose benigna
Dos 126 casos com estenose benigna, 122 afetavam a traqueia (96,82%) e 4 (3,18%) os brônquios fonte. 100 do total (79,40%) eram estenoses pós-intubação. Das 26 restantes, 4 sucederam no sítio de uma anterior traqueostomia, 4 foram recidivas no sítio de anastomose terminoterminal da cirurgia a céu aberto efetuada anteriormente para a ressecção da estenose traqueal, 4 posteriores a ruptura de traqueia, uma após trauma severo de laringe e outra por aneurisma de aorta. Não se pôde determinar a causa em 9 casos.
Quatro lesões estenóticas benignas encontravam-se nos brônquios fonte: duas eram sequelas de tuberculose pulmonar, uma posterior a lesão brônquica traumática e outra a intubação brônquica anestésica. As estenoses traqueais eram de conformação complexa em 113 casos (89,7%), simples em 11 (8,7%), e 2 foram subglóticas (1,6%) (Tabela 4).
Grupo "não estenose benigna"
O grupo de pacientes não incluído com as estenoses benignas está formado por todos os casos que apresentaram outras lesões invasivas da luz traqueobrônquica ou que desenvolviam seu crescimento nela e, embora se componha em maior número de carcinomas brônquicos, outras etiologias também foram encontradas neste conjunto, e nenhuma delas, como se mencionou, pode ser incluída de modo algum com os estreitamentos benignos que afetam a via aérea.
Assim, este grupo inclui 174 pacientes, dos quais 38 tinham sua afecção localizada na traqueia, 101 em brônquios e 35 compartilhavam ambas as localizações. Tabela 5.
Em 11 (10%) dos 110 casos de carcinoma não foi possível a reconstrução da luz traqueal ou brônquica (Tabela 1).
Quanto ao tipo histológico das lesões, encontraram-se 28 carcinomas epidermoides, 25 adenocarcinomas, 10 carcinomas de pequenas células, 2 carcinomas de células gigantes e 8 tumores carcinoides. As metástases endobrônquicas somaram 10 casos. Em outros 13, a biópsia endoscópica identificou o carcinoma, mas não resultou suficiente para estabelecer sua histologia.
Além disso, encontraram-se 1 condroma, 1 neurofibroma, 11 carcinomas de esôfago que invadem a luz brônquica, traqueal ou ambas; 7 carcinomas de tireoide comprometendo a parede traqueal, 4 tumores mediastinais e 1 linfoma. Em um caso o diagnóstico foi papiloma, em outro leiomiossarcoma, 1 granuloma e 2 amiloidoses brônquicas. Em 45 casos mais não se pôde estabelecer o diagnóstico por broncoscopia flexível, sendo igualmente submetidos a tratamento endoscópico de desobstrução. O carcinoma epidermoide foi o tumor mais frequente com 25,45% dos casos, seguido pelo adenocarcinoma (22,72%) e o oat cell (9,09%) (Tabela 6). Neste grupo utilizaram-se 211 próteses para 174 pacientes (Tabela 3).
Também receberam tratamento broncoscópico três pacientes com fístula broncopleural, nos quais se realizou o bloqueio da fístula com um dispositivo cilíndrico e maciço, de silicone.
Em relação às 10 metástases, 8 delas eram de carcinoma renal de células claras, uma procedente de um tumor de mama e a outra de cólon (Tabela 7).
As complicações sucederam em 11 casos (6,32%), encabeçadas pelas hemorragias que igualavam a capacidade de sucção do sistema de aspiração; 3 no total (1,71%) resultaram do tratamento de um carcinoma não tipificado, um adenocarcinoma e um tumor carcinoide.
As complicações do presente grupo de lesões "não estenose benigna" continuam com um caso com edema intenso da mucosa na extremidade de um stent dinâmico (0,54%), parada cardíaca reversível durante o tratamento de uma ruptura traqueal (0,54%); uma síndrome de veia cava superior (0,54%) seguida de morte às 48 horas, em um paciente com adenocarcinoma que invadia traqueia e ambos os brônquios fonte (0,54%), uma fibrilação atrial em um caso com adenocarcinoma (0,54%) e um pneumotórax parcial em um paciente que carece de diagnóstico histopatológico.
Assim, a mortalidade determinada para este grupo de 300 pacientes resulta de 0,33%, e considerando a mortalidade vinculada ao procedimento, reduz-se algo mais, a 0,25% (Tabela 8).
A intolerância à prótese resultou extremamente rara. Só se observou em um caso em toda a série, que representa 0,33% em relação aos pacientes tratados e algo menor, 0,31%, se considerado em função dos stents utilizados.
Trata-se de uma prótese dinâmica em "Y" implantada em uma paciente com metástase intrabrônquica de um tumor primário renal de células claras. A intolerância, manifestada por tosse incoercível, atribuiu-se ao íntimo contato da extremidade proximal da prótese com a mucosa traqueal contígua a um de seus anéis. O stent foi encurtado e reinstalado sem alívio sintomático e teve de ser removido e substituído.
Discussão
A utilidade do método encontra-se bem consolidada e a seleção de pacientes foi largamente comentada e publicada. Assim exposto, o debate sobre estes pontos seria, em função da falta de novidade e o ainda menor aporte de conhecimentos, monótono e desnecessário. Observando as frequências de aparecimento de inconvenientes, ou a falta deles, surgem considerações que são o início desta discussão. A série de 300 casos contém um grupo numeroso de estenose benigna, em sua maioria traqueais. Em todas elas recuperou-se o calibre da via aérea com o intervencionismo endoscópico. Logo, o procedimento em geral resultou claramente satisfatório, com um êxito em alcançar seu propósito de 96,33%. Havendo-se anunciado o eletrocautério como único dispositivo de corte, vaporização e termocoagulação utilizado nesta série, suas possibilidades resolutivas guardam obrigada relação com os 96,33% de casos resolvidos (4-6). Os 3,66% de fracassos correspondem a 11 casos com diagnósticos de carcinoma. Neles, o procedimento falha em encontrar a luz distal à obstrução da via aérea (5), tal como sucede quando as lesões resultam ser intramurais e muito infiltrantes, ou seja, quando a luz buscada não existe. A análise do grupo "não estenose benigna" revelou, em primeiro lugar, uma maior quantidade de próteses utilizadas (211 unidades), e sua causa se encontra na necessidade de usar mais de um stent por paciente e também em haver sido necessário mais de um procedimento por paciente. Isto, por sua vez, deixa ver indiretamente que a provável extensão da sobrevida permite à doença maligna progredir e, com isso, recorrer obstruindo em igual ou distinto sítio a via aérea, motivando uma nova intervenção. A maioria dos casos deste grupo padecia de carcinomas, broncopulmonares ou de órgãos vizinhos. Entre estes últimos, o de tireoide, com extensão locorregional e invasão da luz traqueal, circunstância e etiologia que em nada modifica a conduta do broncoscopista. Onze casos de carcinoma de esôfago que, à diferença do anterior, lesiona e irrompe através da parede posterior da traqueia ou, quando sua localização é mais baixa, comprometendo o brônquio principal esquerdo uma vez mais em sua parede posterior, pois é ali onde o trajeto esofágico se cruza com este brônquio. Muitas vezes o dano é de localização para-carinal esquerdo, passando o esôfago a ocupar a luz brônquica. Tem resultado muito útil, para realinhar endoscopicamente o brônquio fonte esquerdo, deslocar o esôfago e cobrir as fístulas que são companheiras frequentes neste quadro, o uso de um stent de silicone de parede lisa, pois as ancoragens não são necessárias nesta circunstância. Uma das extremidades do dispositivo alarga-se em forma de cone e coincide anatomicamente com o nascimento do brônquio fonte. A extremidade distal é biselada e, por sua forma, torna simples a manobra de entrada ao brônquio e a introdução do stent.
A migração das próteses, embora menos comum nas afecções malignas, também é possível. Descrevem-se aqui só duas migrações (1,49%), nas quais uma delas corresponde a um tumor carcinoide no qual um erro na tipificação precoce da lesão conduziu ao tratamento da obstrução com implante de stent. Poucos comentários se farão acerca de dois fatos felizmente infrequentes, como a intolerância ao stent, cujas razões já foram claramente desenvolvidas; e a morte, como resultado do procedimento, que em nosso relato foi de 0,25%. Correspondeu a um paciente com doença mediastinal devida a um adenocarcinoma. Sendo que a síndrome mediastinal torna arriscada a broncoscopia rígida com fins diagnósticos, este risco ver-se-á razoavelmente incrementado quando o procedimento é, além disso, terapêutico, posto que os mesmos fatores que operam no primeiro resultarão mais influentes no segundo, porquanto o tempo necessário para a intervenção será, por motivos fáceis de compreender, muito superior. Assim, as manobras que este acarreta e o deslocamento de tecidos que provoca o broncoscópio rígido derivam em aumento da inflamação local e agravamento do já comprometido retorno venoso ao mediastino. Tal o sucedido em nosso caso.
Referências
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- Sutedja, T. Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd-YAG laser to treat airway Tumors. J of Bronchology 1997;4:101-105
- Boelcskei PL, Dierkesmann R, Bauer PC, Becker HD, Bolliger CT, Wolfgang FJ. Section on respiratory endoscopy of the German Society of Pulmonology. Recommendations for bronchoscopic treatment of tracheobronchial occlusions, stenoses, and mural malignant tumors. J Bronchol. 2000;7:133-8.
- Huisman C, van Kralingen KW, Postmus PE, Sutedja TG. Endobronchial Lipoma: A Series of Three Cases and the Role of Electrocautery. Department of Pulmonology, Academic Hospital Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands. Respiration 2000; 67: 689-92.