Relatórios

O lipoma traqueal costuma aparecer como um tumor liso que se eleva suavemente sobre a parede, com vasos visíveis na superfície. Neste caso sofreu uma degeneração sarcomatosa. Liposarcoma. Hospital Francisco Muñiz.

Leiomiossarcoma: esta imagem resulta pouco precisa, mas nota-se uma formação vermelho-vinosa que ocupa toda a luz do brônquio lobar médio. A coroa de bolhas indica que a lesão não infiltra todo o perímetro da parede, ou que há um pedículo, e que a ventilação é ainda possível. O leiomiossarcoma é uma neoplasia brônquica com baixa frequência de apresentação.

Formação de aspecto verrucoso sobre a parede brônquica, prestes a ser capturada pela pinça de biópsia: papiloma.

Não identificável: contíguo ao esporão, o tecido que proliferou para ocluir a luz apresenta-se com um aspecto friável, vegetante e com um mamelão em sua irregular superfície. Tudo isso devido a uma lesão irreconhecível para o endoscopista. Hamartoma confirmado. Hospital Italiano da cidade de Buenos Aires.

Embora a morfologia usual costume ser “em cacho”, este papiloma único e séssil, de coloração idêntica à da mucosa, parece vigiar desde a traqueia a entrada dos brônquios principais.

À maneira de uma giba solitária, este tumor emerge da parede traqueal como se fosse uma úvula. Condrossarcoma confirmado (Hospital Francisco Muñiz).

Com a ajuda de um defletor, a pinça introduzida em seu interior formou um ângulo de 90º e está pronta para efetuar uma biópsia transbrônquica (BTB) em um lobo superior.

Imagem confusa na qual se reconhecem com dificuldade as estruturas anatômicas. O teto abobadado traqueal termina no triângulo carinal anterior, mal visível. À sua direita, o brônquio fonte. Grande quantidade de sangue e exsudatos preenchem o espaço livre entre os tecidos desordenados que ocupam a luz, ocluindo o brônquio fonte esquerdo. Um carcinoma de esôfago destruiu a parede posterior do brônquio principal, como sempre sucede nesta localização dada sua vizinhança, e um conjunto de mucosa esofágica e tecido neoplásico ocupa agora a via aérea.

Broncoscopia flexível realizada para determinar a possibilidade operatória de um carcinoma de esôfago. As pregas longitudinais desapareceram por completo devido ao edema da parede posterior. Um pequeno mamelão eleva-se sobre a superfície como sinal direto de infiltração por tecido neoplásico da parede traqueal.

O abaulamento da parede posterior “separa as pregas” longitudinais e é um efeito necessário das compressões extrínsecas posteriores. No caso, um carcinoma de esôfago exerce uma notória repercussão que, por sua contiguidade, produz sobre a traqueia em todo o seu trajeto até a carina, também afetada.

Histoplasmose pulmonar com acometimento brônquico: uma volumosa formação ocupa a luz do brônquio fonte direito. Pode observar-se o fio carinal na hora 9 da imagem. A lesão apresenta-se com superfície irregular, áreas muito vascularizadas e parcialmente coberta por secreções retidas. O diagnóstico estabeleceu-se com base no isolamento do agente causal a partir das biópsias endoscópicas.

Lesão exofítica que se assenta sobre ambas as vertentes carinais. A superfície encontra-se parcialmente efracionada e, por seu grande tamanho, reduz consideravelmente a luz de ambos os brônquios fonte. Alterações de coloração na mucosa com áreas muito congestivas e aspecto geral que a torna semelhante a um carcinoma brônquico.

Linfoma não Hodgkin: a luz do brônquio intermédio encontra-se reduzida por uma formação multilobulada, com uma área esbranquiçada, provavelmente necrótica. A mucosa apresenta alterações inflamatórias irregulares e difusas.

Metástase endobrônquica: uma formação vegetante de superfície bastante lisa e com áreas muito inflamadas oclui totalmente a luz do brônquio fonte esquerdo em sua entrada: carcinoma de células claras.

Carcinoma de células claras. Uma volumosa massa de tecido ocupa a luz do brônquio fonte direito, com algumas protrusões na superfície. Através de uma luz triangular que permite a ventilação pulmonar, pode ver-se a entrada do lobar superior. Um plano de separação com a mucosa do brônquio em todo o perímetro da lesão indica que possui uma base de implantação distal.

Broncoscópio detido junto a uma formação de superfície lisa, mas contorno irregular, com vasos superficiais anormalmente volumosos. Trata-se de uma metástase endotraqueal de carcinoma de mama. Ao fundo da imagem, o edema, a carina alargada e pálida, o brônquio principal esquerdo com sua entrada reduzida e secreções entupidas completam o conjunto de elementos indicativos de doença estendida. Hospital Italiano da cidade de Buenos Aires.

Uma formação oclui a entrada do lobar inferior direito e, em seu crescimento, desloca o esporão do lobar médio. Um aspecto bastante habitual de apresentação das metástases endobrônquicas do carcinoma renal. Hospital Alejandro Posadas.

Este tumor brilhante, congestivo e pálido ao mesmo tempo, oblitera a entrada do brônquio culminar no lobo superior esquerdo, permitindo unicamente a passagem do ar em direção à língula.

Combinação. Na parte superior da imagem aprecia-se a lesão que ainda é de localização submucosa, à maneira de uma protrusão que busca irromper dentro da luz, com seus vasos paralelos pletóricos. No centro da fotografia a lesão é vegetante e prospera dentro da luz brônquica. Carcinoma.

Imagem que corresponde ao caso anterior, após efetuar-se uma recanalização do brônquio fonte direito. Há alterações inflamatórias difusas e sangue no trajeto do brônquio, que pode ser seguido até o lobar inferior. As pregas no brônquio fonte, profundas e tortuosas, desviam-se para entrar no lobar superior, mas este encontra-se ocluído. Persiste tecido neoplásico na parede medial do brônquio principal e a carina traqueal é irreconhecível.

Uma volumosa formação vegetante assenta-se na carina traqueal e oclui completamente a luz do brônquio fonte direito e reduz a do esquerdo. A superfície é irregular, com protrusões e aumento da vascularização em algumas áreas. O tecido que obstrui o brônquio principal direito necrosou-se. A parede traqueal posterior parece lançada para a frente e o edema apagou as pregas. Carcinoma de células gigantes.

Uma formação vegetante assenta-se na vertente carinal direita. Apresenta múltiplos mamelões que lhe conferem um aspecto irregular e hiperêmico que contrasta com a palidez geral da mucosa sã. Um pontilhado equimótico distribui-se na zona do fio da carina principal e em seu triângulo posterior.

Traqueia: um carcinoma de células gigantes infiltrou totalmente a parede. Duas extremidades dos anéis cartilaginosos são visíveis na luz como resultado da destruição de sua mucosa, agora coberta por secreções purulentas espessas que sofrem contínua desidratação por estarem expostas ao fluxo aéreo turbulento ocasionado pela estreiteza e pela inflamação local.

Perda completa da anatomia normal da carina principal. Vista desde a traqueia distal, na qual não se pode apreciar a carina, devido à existência de um tecido de superfície necrótica, com secreções purulentas desidratadas que suboclui a entrada de ambos os brônquios fonte: adenocarcinoma.

Duas áreas circulares esbranquiçadas e brilhantes no centro da imagem. O efeito é produzido pela descarga de radiofrequência através da sonda de termocoagulação que se encontra à esquerda.

Embora o primeiro plano magnifique a imagem, trata-se apenas da pequena pinça de biópsia com fenestras em suas valvas, de uso comum com o broncoscópio flexível, fazendo seu trabalho de captura de tecido para o diagnóstico deste tumor endobrônquico.

Outra formação vegetante que oclui a luz brônquica, mas parece “afundada” na mucosa porque arrasta as pregas em sua direção.

Tumor traqueal de duplo origem: duas grandes formações ocupam o centro da luz traqueal, embora ainda exista uma área suficiente para a ventilação. Na imagem as formações apresentam-se sobrepostas, mas têm uma origem independente constituída por pedículos que emergem da parede traqueal. Ambas correspondem a um único carcinoma primário.

Pequeno “mamelão brônquico” muito erguido. Lembra mais um rochedo. Encontra-se ao final do brônquio fonte esquerdo, perto da encruzilhada, e resulta da invasão da parede brônquica por um carcinoma. A mucosa encontra-se repuxada, formando sulcos. Mais longe, o esporão de divisão alargado sugere adenomegalias subjacentes.

Luz brônquica “em punhalada”: um carcinoma “intramural, intraluminal e infiltrante” deforma a luz do brônquio fonte esquerdo. O intenso edema e espessamento da mucosa brônquica contribuem para a distorção e a marcada redução do calibre. Na parede esquerda adquire um aspecto cordonado que forma mamelões à medida que ascende e ocupa a extremidade superior.

Secreções mucosas estacionadas no brônquio fonte direito, que se encontra ocluído por uma formação que lhe confere aspecto em “fundo de saco”. Este termo deve reservar-se para a descrição dos cotos brônquicos por amputação cirúrgica durante as pneumonectomias.

Embora o broncoscópio flexível ainda percorra o brônquio intermédio, pode-se adivinhar ao longe uma imagem esbranquiçada devida ao pequeno tumor que oclui um segmentar da base.

À maneira de um duplo tumor, esta formação vegetante de grande volume e com uma de suas extremidades parcialmente necrótica surge do brônquio fonte direito, mas também se implanta na junção traqueobrônquica. A biópsia não oferece inconvenientes, mas, naturalmente, deve evitar-se realizar capturas da cobertura esbranquiçada do tumor para evitar falsos resultados negativos.

Frente multilobulada de um adenocarcinoma que obstrui a luz.

Embora similar ao caso anterior, aqui notam-se sinais indiretos de processo neoplásico, contíguos à lesão. Edema irregular com alguns pequenos mamelões sobre um fio carinal espessado e distorção da entrada do brônquio fonte direito, em direção ao qual as pregas longitudinais da parede posterior se curvam exageradamente.

Deformação da entrada do brônquio lobar inferior esquerdo. Seu contorno circunferencial encontra-se agora festonado. Existem alterações na vascularização e várias protrusões submucosas.

Esta formação piramidal que emerge do brônquio fonte esquerdo pode ser confundida com um tumor brônquico, embora se trate de um coágulo hemático envelhecido e retido que adquire esta coloração composta de cinzas e bordô. Note-se o entorno normal da mucosa circundante.

Aspecto bastante comum de apresentação dos grandes tumores brônquicos, nos quais a superfície sofre uma necrose por encontrar-se afastada de sua base de implantação, mais bem vascularizada, e adquire um aspecto branco-cremoso.

O lobar superior esquerdo encontra-se ocluído por um tecido anômalo, de superfície homogênea e algo rugosa. A carina secundária tem um aspecto curiosamente linear e reto. Ao longe vê-se o lobar inferior, pouco iluminado.

Vista desde o brônquio fonte esquerdo, próximo à sua bifurcação no carrefour. Uma massa proeminente eleva-se em sua parede lateral e inferior. As pregas longitudinais, muito acentuadas, perdem seu paralelismo e tendem a reunir-se ao entrar nos brônquios lobares superior e inferior. O alargamento da carina secundária e o edema intenso contribuem para a redução da luz brônquica.

Formação “em dedo de luva”. Esta lesão emerge do brônquio fonte direito e sua independência da parede brônquica é bastante evidente. Pode ter uma base de implantação bastante mais distante de sua extremidade proximal visível. A carina traqueal encontra-se empurrada para a esquerda.

Com um aspecto bastante clássico, esta grande formação com nutridos vasos submucosos surge da parede traqueal posterior e também do ângulo que esta forma com as paredes laterais, como usualmente sucede nos tumores adenoides císticos.

A entrada do brônquio lobar superior direito encontra-se ocluída. Neste caso o adenoma apresenta-se com um aspecto familiar. A superfície é lisa e uma nutrida rede vascular submucosa confere-lhe uma coloração intensa.

Diferentemente do caso anterior, este adenoma que obstrui o brônquio fonte esquerdo apresenta várias protrusões em sua superfície. Assim, resulta facilmente confundível com outras classes de tumores, em especial pelo aspecto alargado que mostra a carina traqueal.

Pode-se ver o fio carinal na hora 9. A curta distância, uma grande massa ocupa o brônquio fonte direito, coroada por bolhas que a solução salina instilada formou. A formação é lisa, tal como sucede na maioria dos adenomas, e toda a mucosa do tecido circundante é completamente normal.

Tumor carcinoide que aparece com um aspecto bastante clássico. Por sua convexidade lisa e seu livre contato com as paredes brônquicas, é comparado a um “dedo de luva”.

Esta lesão algo lobulada em sua superfície sela completamente a entrada do brônquio lobar inferior. Fotografia do carcinoma extirpado.

Aqui pode-se ver uma sonda de criobiópsia tomando contato com uma formação que suboclui o brônquio fonte direito. A criossonda alcança em sua extremidade uma temperatura de -79 ºC e adere-se firmemente ao tecido, tornando simples sua remoção.

Combinação de localização: formação vegetante endoluminal e lesão intramural estão presentes nesta lesão suboclusiva do lobar superior direito.

Combinação de coloração: lesão exofítica que mostra uma zona polilobulada irregular e rosada, enquanto sua extremidade mais proeminente é branco-cremosa, como produto da necrose em uma área distal do tumor.

Aspecto “ameaçador”. Com sua coloração avermelhada que declara uma suficiente vascularização e seus grossos vasos que coroam o hemisfério visível deste tumor que, desde a entrada do brônquio fonte direito, desafia o broncoscopista, tentando-o a adiar a biópsia para uma ocasião mais segura. Uma broncoscopia rígida tornará possível termocoagular os vasos e reduzir o risco de hemorragia. O tumor miofibroblástico ou pseudoinflamatório apresenta-se igual a um tumor carcinoide. Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires.

Aqui a comunicação com o esôfago é tão ampla que ocupa todo o diâmetro da parede posterior traqueal. A afecção responde a uma longa lista de causas que inclui acidentes terapêuticos e é favorecida pela prostração crônica e a má nutrição destes pacientes. Hospital Cetrángolo.

Esta fístula traqueoesofágica rodeou-se de um entorno sobrelevado que coroa a depressão central com seu orifício puntiforme. Hospital Cetrángolo.

Fístula traqueoesofágica. Suas bordas epitelizaram-se e, após seu acesso circular, observa-se uma sonda de alimentação. Hospital Francisco Muñiz.

Oclusão de fístula. Um depósito de cianoacrilato preenche uma ampla fístula no brônquio fonte direito. Indesejável complicação mediata de uma pneumonectomia. Hospital Italiano.

Fístula traqueoesofágica: edema intenso de toda a mucosa traqueal, com extensas áreas de hemorragia submucosa. O edema torna-se irregular na parede posterior e uma fissura em forma de U ocupa o centro da imagem. A coloração escura de seu trajeto deve-se ao azul de metileno instilado no esôfago para sua detecção. Isidoro R., Fisura Traqueal Sinuosa RAMR 2015;3:211-212

Vista da carina e do nascimento dos brônquios principais. Uma grande depressão precede o orifício do brônquio fonte esquerdo e comunica-se com o esôfago: fístula traqueobroncoesofágica por traumatismo fechado de tórax.

A coloração escura e em placas que se torna confluente em toda a traqueia mais próxima desta imagem deve-se à presença de abundantes partículas de carvão acumuladas e combinadas com muco. Foram inaladas durante um incêndio e podem existir com ou sem queimadura da via aérea. O exame endoscópico está «mal iluminado»; este efeito é consequência da absorção da luz pelo material escuro que reveste a mucosa. Um fenômeno similar ocorre na endoscopia exploratória das hemoptises copiosas, nas quais o sangue absorve grande parte da iluminação que o endoscópio proporciona. As partículas fagocitadas pelos macrófagos podem ser vistas no exame de escarro. Hospital Francisco Muñiz.

Queimadura da via aérea superior: grandes máculas antracóticas estendem-se em grupos sobre a mucosa da parede traqueal, muito edemaciada, após a inalação acidental de fumaça e gases quentes.

Posição indevida de um Tutor. Sua extremidade interna separou-se da borda do ostoma e ocupa parte da luz traqueal. Deve corrigir-se tracionando-o desde seu ramo externo para depois fixá-lo na posição adequada com seu anel de fixação.

Vista interna de um Tutor que, de forma correta, apoia suas alas sobre a borda do ostoma. O tutor de ostoma é um tubo que, introduzido pelo traqueostoma, fixa-se no interior da traqueia com duas pequenas alas que evitam sua extração acidental. Utiliza-se como passo intermediário à decanulação para evitar o fechamento espontâneo de uma traqueostomia cuja utilidade se desconhece, e até assegurar-se de que a respiração pela via natural é possível e satisfatória.

Aneumatose do lobo inferior direito com evolução para a atelectasia por um carcinoma que oclui seu brônquio. A cissura deste lobo deslocar-se-á em direção à coluna vertebral durante o colapso. A indicação de stents em brônquios distais ou lobares foi controvertida (Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology 24:3;211-215.2017). Aqui, desde o interior de uma prótese no brônquio intermédio, observa-se um pequeno stent cônico implantado após a ressecção do tumor e que permitiu a reexpansão do lobo inferior direito. Hospital Alemán.

Estenose puntiforme do brônquio fonte esquerdo. Sequela de tuberculose pulmonar extraprimária (fotografia já exposta em tuberculose e suas sequelas).

Posição adequada: estes stents do modelo estenose traqueal foram “abraçados” pela estenose e suas extremidades “flutuam” na traqueia, evitando o contato com sua mucosa e antecipando uma permanência livre de complicações.

Estenose curada: apenas um fino arco fibroso no assoalho da traqueia (área superior da imagem) e uma leve redução da luz é o resultado do tratamento de dilatação repetida. Em primeiro plano da imagem também aparecem glândulas mucosas dilatadas.

A incrustação de secreções ocorre com mais frequência nas próteses de localização traqueal e obriga à sua substituição. Este stent evita a reestenose do reimplante cirúrgico do brônquio fonte esquerdo na traqueia, após um severo trauma de tórax por acidente.

Vários queloides sobre cicatrizes cirúrgicas no pescoço. Os queloides são notavelmente frequentes nos casos em que se desenvolve uma estenose traqueal benigna em pacientes que foram submetidos a intubação orotraqueal. Aspecto externo da traqueia na área da estenose. Ressecção e anastomose terminoterminal como solução definitiva para uma estenose recidivante.

Secreções muito espessas ocupam um stent implantado em um brônquio principal esquerdo que foi seccionado e reinserido na traqueia, longe da carina.

Tesoura de corte lateral em “cabeça de pinguim” pronta para efetuar uma janela na parede de um stent de silicone implantado no brônquio fonte esquerdo. Um vício de posição fazia com que o stent obstruísse parcialmente a entrada do brônquio lobar superior ipsilateral, apesar de várias tentativas de reposicionar a prótese. Agora uma haste metálica com a extremidade em forma de gancho toma a borda do stent e a oferece à tesoura para efetuar o primeiro corte. Vista da haste metálica com extremidade em forma de gancho.

Disposição em “ômega” de um stent liberado dentro da luz brônquica. Diferentes manobras serão necessárias para completar sua expansão. Esta tarefa será recompensada pela ausência de migração que sucede ao implante de stents que não se expandem de forma espontânea e imediata. Isso ocorre quando se escolhem próteses de um diâmetro amplo em relação à luz da via aérea a tratar.

Aqui uma pinça do tipo jacaré toma a borda de um stent. Ao rotar a pinça, o stent de silicone dobra-se, eliminando assim sua força radial, e pode ser extraído facilmente.

Secreção mucosa filante sobre a extremidade de um stent de silicone no brônquio fonte esquerdo. Pelo diâmetro anatômico desse brônquio, os stents de 13 mm são muito apropriados para o fonte esquerdo.

Luz “puntiforme” em uma estenose traqueal pós-intubação. O escasso diâmetro da luz produz uma situação angustiante para o paciente; só tolerável em razão de que o comprimento da estreiteza é também muito curto, aliviando assim a resistência do fluxo aéreo através do estreito orifício.

Uma “alça” de corte prestes a atuar sobre o arco fibroso de uma estenose traqueal.

Incrustação de secreções nas paredes de um stent brônquico. Este inconveniente apresenta-se com uma frequência variável e muitas vezes a flora microbiana coincide com a que existe nas peças dentárias em mau estado do paciente.

Após um ano de implantado, este stent migrou e agora, livre, repousa na traqueia intratorácica, como se vê no centro e ao fundo da imagem. Em primeiro plano, a estenose apresenta uma luz ampla, com seus dois arcos fibrosos que lhe dão um aspecto estável e consolidado. Hospital Alejandro Posadas.

Embora pudesse confundir-se com uma carina alargada, esta curiosa formação na traqueia extratorácica consiste em um septo medial que, à maneira de ponte, une a parede anterior à posterior e divide a traqueia em dois condutos, contornados por arcos fibrosos. Evolução incomum da estenose pós-intubação em um homem de 21 anos. Ver relatório Isidoro R., Debais M. Tráquea tabicada, reporte de un caso. RAMR 2014;1:51-52.

Este stent traqueal “observa” o movimento cordal sem fazer contato com as cordas.

Retenção de secreções no interior deste stent, agravada pela redução da luz que produz a presença do granuloma distal que se observa ao fundo da imagem. Isto indica contato da prótese com a mucosa, tosse excessiva, ou ambas.

A extremidade distal deste stent repousa muito perto de um esporão no lobar inferior. A expiração máxima pode reduzir a distância entre ambos e permitir o contato entre o stent e o esporão, produzindo tosse irritativa de difícil supressão, com possível dano na mucosa do brônquio.

Stent instalado no brônquio intermédio. Observe o alargamento desigual do esporão do lobar superior direito.

Tempo depois de implantado este stent em “Y”, o avanço do crescimento tumoral em direção ao interior do stent faz com que ele emerja por seu ramo brônquico direito. Como consequência indesejada da suboclusão desse brônquio fonte, aprecia-se o acúmulo de secreções em sua entrada, indicando um fluxo aéreo precário e uma tosse inefetiva.

Estenose traqueal central e crítica. Aspecto liso e tenso devido ao edema congestivo da mucosa. Hospital Cetrángolo.

Stent duplo: após a ressecção endocirúrgica de um extenso carcinoma, foram aplicados dois stents de silicone na bifurcação traqueal, ficando a carina “encerrada” entre eles. Na imagem, o edema generalizado domina o campo e secreções mucopurulentas muito abundantes acumulam-se ao redor das próteses e no interior de uma delas, na qual se formou uma bolha no momento da exposição fotográfica.

Aspecto da mucosa traqueal após a remoção de um stent. Observa-se um arco de estenose residual, ainda congestivo, e um leito de mucosa com edema mamelonado devido ao contato prolongado com a prótese nessa zona.

A oliva metálica transpõe a estreiteza da estenose com suavidade, forçando a abertura da luz traqueal. O orifício central do instrumento permite a passagem do ar, impedindo a interrupção completa da ventilação durante o procedimento.

Um balão de dilatação cheio de solução salina exerce pressão circunferencial durante a dilatação de uma estenose. Pode-se apreciar o aspecto da parede traqueal, edematosa e congestiva, após a descompressão do balão elástico. Note-se a distância entre o balão e a mucosa como produto da manobra de dilatação progressiva.

Estas protrusões lisas que parecem amontoar-se sobre a parede traqueal posterior ou membrana mucosa correspondem a granulomas originados por uma temível situação: a “lesão por ponta de cânula traqueal”. A falta de fixação estável do pavilhão da cânula de traqueostomia contra o pescoço permite movimentos do dispositivo, que tende a bascular sobre seu apoio no ostoma, fazendo com que sua extremidade ou ponta da cânula danifique a mucosa traqueal. O fenômeno é particularmente verdadeiro quando ela foi conectada a um sistema de ventilação mecânica, agregando peso e movimento indesejado à cânula. Hospital Alejandro Posadas.

Uma forma pouco frequente da estenose complexa é a estenose dupla. Seu tratamento difere bastante conforme sua localização anatômica: muito separadas, muito juntas ou, pior ainda, como se vê na imagem de reconstrução: “nem juntas nem separadas”.

Stent traqueal após 10 meses de permanência. As paredes da endoprótese estão livres de secreções e incrustações, mas vários granulomas desenvolveram-se na mucosa próxima à sua extremidade distal. Um muito volumoso e mamelonado assenta-se em toda a parede posterior.

Posição «ideal» para um stent traqueal no tratamento de uma estenose irressecável. O dispositivo é “aprisionado” na área da estenose e sua extremidade anterior fica “flutuando” na luz traqueal. Assim, essa atitude reduz a possibilidade de aparição de granulomas. A extremidade distal da prótese encontra-se ainda algo dobrada. O defeito pode corrigir-se manualmente com pinça longa, ou de forma espontânea nos dias seguintes ao implante.

Stent de silicone atuando como suporte em uma estenose traqueal ao nível dos primeiros anéis. As cordas vocais encontram-se algo espessadas e com manifesta congestão na mucosa em seu terço posterior, próximo aos aritenoides.

Estenose traqueal complexa após tratamento endocirúrgico. Imagem tomada um mês após a retirada de um stent que permaneceu durante 2 anos. Aprecia-se uma luz traqueal suficiente e algumas alterações em seu relevo pela presença de granulomas sobre a parede esquerda. O edema apaga as pregas longitudinais e a silhueta das cartilagens.

Cortes radiais nas horas 3 e 9, praticados com eletrocautério. Procedimento prévio à dilatação de uma estenose traqueal simples. O corte radial também resulta uma medida de segurança, reduzindo os riscos de ruptura da membrana posterior durante as manobras de dilatação.

A luz do brônquio fonte esquerdo encontra-se muito reduzida devido a uma estenose estabelecida após uma ruptura brônquica completa por traumatismo de tórax. A redução do diâmetro brônquico é concêntrica e progressiva, ou “infundibuliforme”. O edema espessa a mucosa e perdem-se os relevos cartilaginosos e também as pregas lineares da parede posterior do brônquio. Radiografia do caso anterior: “hemitórax opaco”. Todo o campo esquerdo resulta completamente opaco, de forma homogênea e da base ao ápice. O “sinal da coluna desnuda” e um pneumonocele posteroinferior estão presentes devido à retração, assim como a ascensão da câmara gástrica, indicando atelectasia pulmonar.

Estenose traqueal que forma um duplo diafragma de tecido fibroso. Ao longe aprecia-se uma segunda estenose com escassa luz puntiforme, única via disponível para a ventilação.

Estranhamente, um tubo em “T” perdeu seu alinhamento com a traqueia. A inspeção desde a glote identifica sua extremidade, que se apoia sobre tecido inflamado na parede posterior, repleto de secreções. Hospital Alejandro Posadas.

Estenose consolidada, central e curta, abaixo da proeminência do primeiro anel traqueal. Assintomática, pois seu diâmetro supera os 8 mm. (Isidoro, R. Prótesis traqueal implante prolongado: 10 años. RAMR 2016; 3:250-257)

Estenose traqueal benigna central, com vários arcos fibrosos. Suas bordas finas, junto com sua palidez, indicam um estado inflamatório ausente. Condição muito apta para o tratamento cirúrgico a céu aberto.

Subglote: a pouca distância das cordas vocais, uma estenose simples, em diafragma, reduz consideravelmente a luz. A ventilação é possível graças a um orifício central e circular, com um pequeno nódulo marginal. O mesmo volume de ar inalado deverá aumentar sua velocidade para ingressar por uma luz estreita, tornando-se turbulento, o que provoca visível hiperemia na mucosa. Fotografia ampliada do caso. Note-se as bordas finas e tensas do orifício central do diafragma. Quase sempre cedem de imediato às manobras de dilatação.

Estenose laríngea que evoluiu para o fechamento total da luz ao nível da subglote. O paciente padece de uma estenose pós-intubação com dano das cartilagens laríngeas. Desenvolve uma estenose subglótica que, quando se torna sintomática ou crítica, recebe das mãos do cirurgião o alívio da traqueostomia. No entanto, essa “desfuncionalização” da laringe é o que precede seu fechamento completo. Quando ocorre em um nível mais baixo e afeta a traqueia inicial, constitui a “traqueia cega”.

a) Vista da glote em abdução. Falta a luz traqueal ao fundo da imagem devido a uma estenose. b) Caso anterior. c) Caso anterior: vista da junção laringotraqueal, na qual se aprecia, ao nível do primeiro anel, o fechamento completo da luz ou “traqueia cega”.

Radiografia de tórax com perda de volume do lobo médio em paciente com sequelas de tuberculose e uma broncoscopia que encontra a estenose do brônquio (quadrante superior esquerdo da imagem). Síndrome de Brock ou do lobo médio.

Luz triangular no local de antiga traqueostomia, onde o dano ou ablação da cartilagem causa uma malácia local com colapso total durante a tosse.

Este coágulo bastante compacto e de incrível tamanho alojava-se no brônquio fonte direito, com a consequente atelectasia pulmonar. Apesar de seu volume, foi expelido pelas pressões geradas pela tosse.

Este pequeno “tampão brônquico” de gaze enrolada permite deter uma hemorragia grave quando se oclui o brônquio com ele. Aplica-se diretamente com a pinça de broncoscopia rígida. O longo fio de linho que o segura assomará pela boca do paciente e, no momento de retirá-lo, basta tracioná-lo para extrair o tampão.

Balão de hemostasia com sua amarração ao canal do broncoscópio flexível, que o guiará até o brônquio a ocluir.

Embora o título exagere sua condição, os grandes coágulos que não são retirados a tempo sofrem ressecamento e tal endurecimento que tornam necessária uma broncoscopia rígida para sua remoção. Mais comumente ocorre nos pacientes que se encontram sob assistência respiratória com mistura gasosa insuficientemente umidificada.

Linha de sangue que descobre o brônquio que causa a hemoptise. Algumas vezes a broncoscopia pode estabelecer a origem anatômica da hemoptise, embora não se deva esperar um rastro tão claro quanto o da fotografia. Usualmente o sangue fresco distribui-se pela tosse e o mais antigo coagula-se e fragmenta-se, de modo que é visto em diferentes zonas da via aérea. Então o broncoscopista se cala. Para assegurar a origem da hemoptise, é imperativo observar a produção e reprodução do sangue proveniente de um mesmo brônquio.

Transcorridos alguns dias, o coágulo começa a empalidecer, abandonando aos poucos sua cor bordô original. Mais alguns dias: antes de eliminar-se espontaneamente, o coágulo, agora pálido-amarelado, retrai-se perdendo volume e aumentando sua consistência, de modo que pode confundir-se com uma neoformação.

Na broncoscopia flexível do caso anterior encontra-se a entrada da cavidade através de dois brônquios separados por seu esporão, produzindo um duplo sinal do “buraco negro”. Hospital Francisco Muñiz.

A telerradiografia de tórax foi tomada sem a necessária centragem, como demonstra a assimetria entre as clavículas e as apófises transversas, gerando uma falsa imagem de retração pulmonar esquerda (sinal da “coluna desnuda”). Um padrão destrutivo confuso ocupa todo esse hemitórax, no qual se oculta um sistema de várias cavidades pulmonares. Hospital Francisco Muñiz.

É uma das três formas em que afeta o pulmão. Vista do interior de uma cavidade com colônias de Aspergillus fumigatus. O fungo produz um transtorno local da coagulação e pode originar hemoptises graves e fatais. Corte tomográfico do caso anterior, no qual se observa o aspergiloma como uma proeminência na parede posterior da cavidade.

À direita, a presença do sinal do “buraco negro” anuncia a existência da cavidade. A mucosa encontra-se edemaciada e o esporão de divisão perdeu seu fio, tornando-se rombo. Vista da entrada da cavidade.

A inspeção do interior de uma caverna é um ato infrequente. Em sua parede podem aparecer pequenos brônquios com diminutos esporões.

Estenose puntiforme do brônquio fonte esquerdo. Sequela de tuberculose brônquica.

Esta área circular sobrelevada e de centro esbranquiçado efraciona-se facilmente durante a biópsia, revelando a aparição de cáseo. Futura fístula ganglio-brônquica tuberculosa.

Vista desde a traqueia intratorácica. Estes brônquios fonte encontram-se “reunidos”. Note-se que o ângulo de separação reduziu-se, dando um aspecto singular de paralelismo. A parede traqueal posterior também se vê modificada. As alterações devem-se a uma toracoplastia de seis costelas, que incluiu a primeira, como tratamento cirúrgico complementar de uma tuberculose pulmonar multirresistente.

Formação mamelonada na parede brônquica que oculta a desembocadura da fístula.

A parede medial do brônquio fonte direito mostra uma abertura anfractuosa e irregular como resultado de uma linfadenite tuberculosa que descarrega seu conteúdo caseoso na luz brônquica.

Abaulamento da parede na entrada do brônquio fonte direito que termina em uma formação que lembra as pústulas. A biópsia deste mamelão é seguida pela aparição de cáseo, que é o início do desenvolvimento de uma fístula ganglio-brônquica tuberculosa.

Vista da coroa laríngea muito tumefeita. Perdeu o relevo habitual de seu esqueleto cartilaginoso e uma granulação disseminada distribui-se irregularmente na mucosa. As cordas vocais, também afetadas, estão assimetricamente espessadas e deformadas.

Vista da traqueia pré-carinal com abaulamento da parede posterior. Suas pregas encontram-se bem marcadas e “tensionam-se” para rodear a carina, grosseiramente alargada em seu fio e em suas vertentes. A congestão da mucosa é irregular devido a que seus vasos nutrientes foram aprisionados pelo crescimento tumoral regional. Hospital Alejandro Posadas.

Carina em “sela de montar” ou em “lombo de livro”. A parede traqueal e a dos brônquios principais encontra-se deslocada para a frente. Existe uma moderada congestão da mucosa. A borda da carina desapareceu devido ao comprometimento dos gânglios subcarinais do grupo 7, por um carcinoma.

Diferentes formas de alargamento da carina principal, sem disrupção da mucosa: a) Alargamento às custas do fio carinal. b) Alargamento às custas do triângulo anterior. c) Às custas da vertente direita. d) Às custas de ambas as vertentes. e) Alargamento total da carina. f) Alargamento combinado, com deformação da luz e distorção das pregas longitudinais. Todas as alterações sem disrupção da mucosa.

Traqueia severamente afetada por um carcinoma que se assenta na parede posterior da porção intratorácica e pré-carinal, com redução da luz a 50%.

Esta volumosa formação parece ocupar toda a luz e nos priva de explicar de que modo se alcança a ventilação pulmonar distal. A razão está em que, antes do relaxamento muscular causado pela anestesia geral, o diâmetro traqueal era maior e permitia assim a passagem do ar pela periferia desta grande lesão ocupante.

Tumor de superfície lisa e aspecto circunscrito ocupa o centro da luz traqueal, alcançando a altura de seu primeiro anel.

Edema irregular em paralelepípedo da parede traqueal por embolias neoplásicas nos linfáticos submucosos.

Neste caso, um linfangioma cístico no pescoço mal desvia a traqueia. Nas horas 4 e 5, a impressão dos anéis perdeu-se pelo edema liso e regular da mucosa.

Traqueopatia osteocondroplástica: aspecto traqueal muito distante de sua conformação anatômica habitual. Múltiplas excrescências nodulares duras, distribuídas de forma irregular sobre as cartilagens traqueais, revestidas por mucosa normal. A traqueopatia osteoplástica é uma afecção infrequente e assintomática. Hospital Alejandro Posadas.

Fotografia de uma pseudomembrana traqueal extraída sob broncoscopia rígida, em um paciente com quadro obstrutivo e antecedente de intubação orotraqueal recente.

Traqueia em “bainha de sabre”. Notável redução de seu diâmetro transverso, devido à compressão exercida por adenomegalias paratraqueais dos grupos 2 e 4. A mucosa encontra-se espessada por edema regular.

Severa distorção da traqueia pré-carinal por compressão que eleva as pregas e deforma a entrada dos brônquios principais. A carina, embora muito assimétrica, mantém-se fina.

Sobre a compressão da parede posterior assoma uma protrusão ainda submucosa e lisa. Ao fundo da imagem, adivinha-se o grande alargamento da carina traqueal.

Escassa luz em “meia-lua”, por firme compressão sobre a parede posterior traqueal.

Severa compressão sobre a parede posterior traqueal que a adianta em direção à luz. Edema geral e regular da mucosa.

Ligeira compressão lateral e pregas que se curvam e acentuam como indício de afecção adjacente à parede traqueal posterior.

Necrose actínica: a traqueia apresenta uma redução de seus diâmetros transversos como consequência da necrose aguda de sua mucosa, que permitiu o desprendimento dos anéis traqueais em suas extremidades. O órgão desordena-se na inspiração, estreitando sua membrana mucosa posterior e aprofundando os espaços intercartilaginosos.

Redução da luz traqueal de causa combinada. Visível compressão posterolateral direita e lesão intramural na parede oposta que começa a protruir em direção à luz.

Volumoso e solitário, um granuloma pálido e de superfície lisa observa a traqueia desde sua inserção na borda do ostoma. Centro de saúde, Montevidéu, Uruguai.

Compressão algo lobulada sobre a membrana mucosa da parede posterior da traqueia extratorácica.

Carina traqueal alargada e fixa. A entrada dos brônquios fonte é assimétrica por redução desigual de seus diâmetros, devido a compressão e edema regular.

Compressão lateral esquerda sobre a traqueia que só se aprecia pela assimetria no nascimento dos brônquios fonte, em direção aos quais assoma uma formação que emerge da parede lateral direita da traqueia e suboclui a entrada do brônquio principal do mesmo lado. Observe o abaulamento da membrana mucosa posterior ao ingressar em direção ao fonte esquerdo.

Traqueia em “bainha de sabre”. Adequada analogia para esta compressão severa e prolongada da traqueia por um bócio endotorácico. Os relevos cartilaginosos perderam-se e o edema dá um aspecto regular a toda a mucosa. A parede posterior é agora um estreito e reto corredor que conduz à carina. Hospital Alejandro Posadas.

Na bronquite crônica, a atrofia da mucosa confere-lhe um aspecto tenso e brilhante, com orifícios glandulares amplos e relevos afiados nos esporões e cartilagens.

Múltiplas depressões da mucosa brônquica no lobo superior direito, com máculas antracóticas nelas.

Glândulas brônquicas dilatadas na entrada do brônquio fonte esquerdo, na união de sua parede lateral com a posterior ou membrana mucosa.

Bronquite crônica. Deslocamento para a frente da parede posterior do brônquio fonte direito durante a inspiração. A profundidade das pregas longitudinais mantém-se e não desaparece como ocorre quando a parede é “esticada” por uma compressão extrínseca. Aqui a alteração é dinâmica e deve-se à flacidez da mucosa e das bandas elásticas.

Bronquite crônica. Secreção filante de aspecto mucoso no brônquio fonte esquerdo.

Sobre a parede lateral direita observam-se várias proeminências cartilaginosas que, em alguns casos, podem adquirir uma forma triangular ou de “esporão”. Sem valor patológico.

Aspecto triangular da luz traqueal, deformação permanente devida a tosse crônica.

“Sinal do buraco negro”. O brônquio que aparece na hora 2 conduz a uma cavidade. A luz emitida pelo endoscópio não se refrata nem se reflete nas paredes, de modo que o brônquio é visto como um orifício escuro.

“Sinal do buraco negro”. O brônquio lobar inferior esquerdo não reflete a luz do endoscópio. Aparece com uma penumbra central, devido a que a luz se perde dentro de uma cavidade com a qual o brônquio se encontra comunicado.

“Sinal da bolha” positivo. Na hora 11: observam-se bolhas no segmentar lateral do lobo médio (RB4). Sem bolhas no medial (RB5), na hora 7 da fotografia: denunciam a obstrução distal deste brônquio. Indica que, no segmento RB5, o broncoscopista deve introduzir a pinça de biópsia para chegar ao tumor que o obstrui. O sinal da bolha foi descrito pelo Dr. Ricardo Isidoro no ano de 2005 e publicado muito tempo depois. Rev. amer. med. respiratoria vol.12 no.4 CABA out./dez. 2012

“Sinal da bolha positivo”. A falta de bolhas em um destes dois segmentos da língula, após instilar solução fisiológica, indica que se encontra ocluído distalmente.

“Sinal da bolha”. A falta de formação de bolhas em um brônquio segmentar durante a respiração e após a instilação de solução salina sugere que esse brônquio se encontra obstruído em seu trajeto distal.

Sinal de Bence. Bence A. E. Broncoscopia. Sus indicaciones. El día Med 1942; 25:634

Os sinais inflamatórios dominam a imagem, mas aqui a luz perdeu-se e as pregas longitudinais reúnem-se, dando a este lobar superior um aspecto de “funil”: “sinal de Bence”. Este sinal indireto, vinculado ao carcinoma broncogênico, foi descrito em Buenos Aires, no ano de 1942, pelo Dr. Álvaro Bence, responsável pelo serviço de broncoscopia do hospital Guillermo Rawson desde 1938 e discípulo de Haslinger em Viena e de Chevalier Jackson na Filadélfia. (Fiorino, A. Evolución histórica de la broncoscopia. Rev Arg de tuberculosis, enfermedades pulmonares y salud pública. 1987; 3:48)

Vista da traqueia com redução da luz por compressão lateral esquerda de sua parede, que contém uma lesão “intramural, endoluminal e infiltrante”.

Sinais “diretos e indiretos” de severo processo neoplásico que protrui em direção à luz traqueal desde sua parede posterior, na proximidade da bifurcação. Espessamento irregular e mamelonado de toda a mucosa que circunda uma luz traqueal assimétrica, cuja deformação aumenta ao ingressar nos brônquios principais. O fio carinal perdeu-se e seu alargamento é completo.

Secreções mucopurulentas. Em pacientes acamados ou com imobilidade brônquica pela atelectasia passiva que acompanha os derrames, as secreções podem encher os brônquios mais baixos, inundando-os. Podem ver-se as secreções “detidas” dentro de brônquios adinâmicos que, por declive, ali se acumulam.

Suave sobrelevação muito circunscrita na mucosa do brônquio intermédio, que não passa despercebida ao exame por sua notória mudança de coloração que contrasta com os vasos superficiais.

Lesão intramural que, em seu crescimento, avança em direção ao interior de uma traqueia com zonas de “luz triangular”, como costuma ocorrer em alguns casos de tosse crônica.

Outro caso de lesão intramural (na hora 10), próxima a um esporão de divisão anormalmente alargado.

Exemplo de lesão “intramural”. O tumor deforma a luz por ocupar a parede sem ainda destruir a mucosa. Biópsia positiva. Carcinoma indiferenciado.

Este carcinoma apresenta-se na traqueia com uma superfície muito lisa que fará suspeitar de um tumor carcinoide. Note-se a intensa vascularização da mucosa que, com uma disposição mais ou menos paralela, dirige-se ao tumor.

Vista parcial do lobar inferior direito, com os segmentares basais alinhados. Na hora 11 e ao longe observa-se o paracardíaco (RB7), ocluído por uma formação lisa e vascularizada.

Notável palidez desta parede brônquica que contrasta com os vasos superficiais que formam pequenas ilhas. Espessamento e rigidez conferidos por um adenocarcinoma que invadiu o mediastino.

Outra forma de apresentação do tumor endobrônquico que se repete: única formação esbranquiçada. Não é mais que tecido necrótico em superfície, pois resulta o ponto mais afastado de sua base de implantação vascularizada. As secreções o cobrem e podem dessecar-se devido ao transtorno no fluxo aéreo produzido pelo tumor.

Formação tumoral vegetante que oclui o lobar superior direito, que também mostra notório alargamento de seu esporão. A lesão aparece com sangue recém-emitido devido unicamente à tosse ocorrida durante a exploração endoscópica. Uma anestesia local insuficiente desencadeará tosse durante o exame, e o sangramento espontâneo dificultará a visão e a precisão durante a biópsia.

Imagem em primeiro plano de um volumoso tumor que obstrui totalmente a luz brônquica. Observe-se a disposição particular da vasculatura na superfície. Alguns vasos interrompem seu trajeto intermitentemente. É outra expressão dos “stops vasculares” devido à infiltração tumoral de sua parede.

Aspecto macroscópico muito comum nos processos neoplásicos. A suboclusão do brônquio é constituída por tecido que se desenvolve na luz (centro da imagem) e, em sua parte superior, a proliferação ainda respeita a mucosa, ao menos em sua superfície. Os vasos encontram-se ingurgitados, com as típicas alterações de sua coloração.

Sobre este esporão brônquico alargado, observam-se os vasos ingurgitados que formam “ilhas” em seu tortuoso trajeto. Biópsia: adenocarcinoma. Hospital Alejandro Posadas.

Todos os sinais presentes: tecido vegetante, com áreas esbranquiçadas necróticas, mamelões, edema, alterações da vascularização e da coloração com zonas mais ou menos congestivas, neste carcinoma que oclui o brônquio intermédio.

Nesta compressão traqueal, a magnitude é tal que não resta luz no brônquio fonte direito e há uma grande redução em meia-lua no esquerdo. O stent em “Y” tem indicação para recuperar a luz e a ventilação ameaçada.

Severa compressão lateral esquerda que confere curvatura à traqueia, além da redução do diâmetro transverso.

“Estenose infundibuliforme”. Todos os planos das paredes brônquicas reúnem-se em um ponto no qual a luz brônquica já não existe.

“Luz em fenda”. Neste caso a compressão bilateral é bastante simétrica e produz um estreitamento linear da luz do brônquio. Na imagem, o segmento afetado é o superior da língula (LB4).

“Luz em meia-lua”. Aspecto que adota a luz brônquica devido a compressão extrínseca desigual.

Rugosidade irregular nas paredes da traqueia, dominada pelo edema mamelonado, que falta na membrana mucosa que forma a parede posterior, com suas pregas profundas e perda de seu paralelismo habitual.

Carina notoriamente patológica. Muito alargada e seguramente “fixa”. Distorção das pregas, que se veem exageradamente marcadas. À esquerda, uma pequena protrusão submucosa assoma à entrada do brônquio fonte.

Doença neoplásica locorregional. Embora não haja lesão de crescimento endoluminal, a mucosa brônquica está decididamente afetada por edema irregular e visível espessamento. A rigidez e a diminuição da mobilidade são outros sinais que podem ser notados durante a endoscopia quando o brônquio se encontra “fixo” ao tumor que o rodeia.

À maneira de um rochedo solitário, este carcinoma assenta-se no centro do brônquio fonte direito, interrompendo o curso normal das pregas longitudinais.

Plena de semiologia, a repercussão neoplásica no interior da traqueia mostra deformação da luz na entrada dos brônquios principais, muito marcada no esquerdo. A carina está alargada, com uma protrusão submucosa. As pregas desviaram-se e a coloração superficial combina áreas pálidas com outras congestivas, nas quais os vasos repletos e tortuosos denunciam a dificuldade circulatória local.

Vista da entrada do brônquio fonte esquerdo. Além da pequena protrusão em sua parede lateral direita, um fino pontilhado de tamanho submiliar observa-se na mucosa da vertente carinal.

A luz brônquica está muito reduzida e deformada por edema irregular da mucosa, na qual aparecem vários mamelões em sua superfície.

Carina traqueal alargada às custas de ambas as vertentes. A biópsia pode revelar embolias neoplásicas dos linfáticos submucosos em 11% dos casos.

As pregas longitudinais conservam-se paralelas, mas muito acentuadas e algo “separadas” nesta atelectasia pulmonar por compressão extrínseca. Lembre-se de que, na traqueia, apenas as afecções malignas contíguas à sua parede posterior “acentuam e separam” suas pregas, ao passo que as compressões de causas não malignas produzem o abaulamento da parede e as pregas podem separar-se, mas não se acentuam nem “afundam” na mucosa, pois esta não se encontra infiltrada, e sim apenas empurrada em direção à luz traqueal.

Assimetria, estenose e desvio das pregas, que se encontram muito marcadas, são os achados nesta obstrução do fonte direito por uma afecção extrínseca contígua.

A irregularidade da mucosa, de superfície granular, caracteriza este desenvolvimento neoplásico na parede, quase no centro da imagem e próximo à entrada dos segmentares basais.

Secreção filiforme que cruza a luz brônquica como se assinalasse a área de edema irregular e mamelonado da mucosa na hora 7: carcinoma infiltrante da parede brônquica.

Carina com borda arredondada e vertentes alargadas que lhe conferem aspecto em “sela de montar”. A deformação produz-se após o aumento ganglionar regional de diferentes etiologias.

“Carina perdida”. Extensa compressão sobre o trajeto traqueal que produz o prolapso da parede posterior. Em direção à bifurcação, deforma a luz dos brônquios fonte, perdendo-se o direito. A carina fica escondida pela compressão.

“Edema em paralelepípedo”. Aspecto típico na zona esquerda da imagem, onde a mucosa, ainda que conserve sua coloração homogênea, apresenta-se como uma via irregular em sua superfície e lembra o calçamento de paralelepípedos. Conduz aqui para o segmentar anterior do lobar superior direito (RB3) e deve diferenciar-se do edema “regular”, que é liso e cuja biópsia não costuma esclarecer a origem. É comum encontrar células neoplásicas nas amostras de edema em paralelepípedo, pois sua etiologia, via de regra, é a infiltração da mucosa pelo carcinoma broncogênico.

Vista desde o brônquio intermédio. Distorção das pregas na entrada do lobar inferior, que se aprecia na hora 6 da imagem. Infiltração miliar submucosa, próximo ao segmentar paracardíaco. Habitual aspecto em “fenda” de seu orifício de entrada.

Alargamento da carina secundária esquerda: esporão de divisão alargado e rígido. Congestão local com um vaso sinuoso e ingurgitado na parte superior da imagem. Distorção das pregas que chegam ao lobar inferior e deformação de sua entrada. À esquerda, aprecia-se o orifício do brônquio lingular e, mais longe, o culminar.

Intenso edema congestivo da mucosa que alarga os esporões de divisão e reduz a luz dos segmentares. Da mesma forma, as pregas longitudinais aprofundaram-se. Embora não exclusivo, o achado é comum nas afecções inflamatórias brônquicas agudas e subagudas e do parênquima pulmonar contíguo.

“Paralelismo brônquico”. Mais comum em idosos longilíneos do que no resto da população, no paralelismo os brônquios fonte “olham de frente” para o broncoscopista.

“Broncoscopia das alterações mínimas”: no centro da imagem, observam-se os vasos submucosos anormalmente ingurgitados. Podem apreciar-se alguns “stops” vasculares, usualmente presentes na infiltração precoce da parede brônquica.

“Broncoscopia das alterações mínimas”: ao longe, na parede posterior, uma pequena protrusão submucosa domina entre outras que se assomam à luz traqueal.

“Broncoscopia das alterações mínimas”: protrusões “submiliares” com pregas acentuadas da mucosa e esporão de divisão alargado na entrada dos segmentares basais.

“Broncoscopia das alterações mínimas”: rugosidade da mucosa com vasos túrgidos na proximidade de um esporão dos segmentares basais.

“Broncoscopia das alterações mínimas”: entrada do lobar inferior direito. Uma área circular de mucosa pálida observa-se abaixo do esporão do lobar médio, na hora 11. Uma biópsia será necessária para investigar carcinoma in situ.

Na hora 11, apenas um leve abaulamento da parede do segmentar apical do lobo superior (RB1) é a única manifestação endoluminal de um nódulo pulmonar contíguo.

Invaginação da mucosa entre o nascimento de dois brônquios.

Anomalia de distribuição: na hora 3 aparecem dois brônquios segmentares. O mais externo da imagem é o apical do lobo inferior direito (RB6) e abaixo dele existe um acessório subapical.

Distribuição em “estrela” para os segmentos do lobo superior direito, que se apresentam como cinco brônquios.

Brônquio traqueal esquerdo: variante muito infrequente de ventilação do segmento apicoposterior (LB1+2) do lobo superior esquerdo, que agora o faz diretamente desde a traqueia.

Anomalia de distribuição: brônquio traqueal. É a anomalia congênita mais comum da árvore traqueobrônquica. Neste caso falta o lobar superior direito como ramo do brônquio fonte, e também é denominado brônquio suíno, por ser esta a distribuição normal no porco.

Anomalia de distribuição: brônquio traqueal. Um brônquio adicional nasce na parede lateral direita e dirige-se ao lobo superior homolateral. Dependendo de sua localização, o brônquio traqueal pode causar atelectasia exclusiva do lobo superior durante a intubação anestésica.

Anomalia de distribuição: brônquio traqueal. Parte do lobo superior direito é ventilada graças a um brônquio que se deslocou durante a fase embrionária do desenvolvimento pulmonar, de modo que nasce diretamente da traqueia. Em ocasiões, este brônquio conduz apenas ao segmento apical do lobo superior direito e é, nesses casos, um brônquio “supranumerário”. Pode estar associado à fusão de vértebras cervicais (síndrome de Klippel-Feil).

Em ocasiões, a atrofia da mucosa é tão acentuada que permite explorar brônquios de 4ª e 5ª ordem.

Outra variante muito comum no lobar inferior esquerdo: sua divisão em dois pequenos troncos que contêm os três basais.

Habitual distribuição “em linha” dos três basais esquerdos: anterior (LB8) aqui na hora 12 e parcialmente oculto pela parede brônquica, medial (LB9) no centro e o segmentar posterior (LB10) abaixo.

Vista próxima na hora 3 da entrada do segmento apical do lobo superior esquerdo (LB6). Em sua posição natural, é o primeiro que aparece ao deixar para trás o brônquio lobar superior esquerdo.

Uma vista do brônquio lingular e suas divisões em superior (LB4) na hora 11 e, à sua direita, o inferior (LB5).

Da esquerda para a direita: segmentares medial (RB5) e lateral (RB4) do brônquio lobar médio. Divisão entre o segmentar anterior (LB3) na hora 3 e o apicoposterior (LB1+2) nas horas 8 e 10) do lobo superior esquerdo.

Entrada do lobo superior esquerdo. Ao fundo, à direita, o brônquio da língula e, à sua esquerda, na hora 10, o pequeno trajeto do brônquio culminar, até sua divisão — que aqui não se observa — em segmentar anterior (LB3) e apicoposterior (LB1+2).

Imagem da carina secundária que separa os lobares superior e inferior esquerdo. A zona também é denominada encruzilhada ou “carrefour”.

Vista do brônquio principal esquerdo, com seu ângulo de separação da linha média de cerca de 70° e seu comprimento normal de 20 a 55 milímetros.

Escova citológica prestes a ingressar em um brônquio segmentar para obter uma amostra celular por abrasão, para seu estudo.

Segmentares basais direitos: anterior (RB8) na hora 12, medial (RB9) no centro e o posterior (RB10) na hora 5.

Vista do lobar inferior direito. Em ordem de aparição: apical do inferior (RB6) na hora 3, paracardíaco (RB7) na hora 8 e no centro o tronco que se dirige aos três basais, anterior (RB8), médio (RB9) e posterior (RB10).

Entrada do lobo superior direito e seus três segmentares: anterior (RB3), apical (RB1) e posterior (RB2), nas horas 9-12 e 3 respectivamente.

Da esquerda para a direita: segmentares medial (RB5) e lateral (RB4) do brônquio lobar médio.

Entrada do lobar médio na hora 11. O tronco dos basais no centro com seu segmento RB6 ou apical na hora 4.

Brônquio intermédio. Existe unicamente no pulmão direito, com um diâmetro de 12 mm e comprimento de 20, conduz até o lobo médio, que se encontra na hora 9 desta imagem, e ao lobar inferior, mais ao fundo.

Aspecto fluido e translúcido que adquirem as secreções brônquicas durante o exame endoscópico ao diluir-se nas soluções instiladas durante o procedimento.

Vista desde o brônquio fonte direito: insinua-se na hora 4 a entrada do lobar superior e, ao fundo, o brônquio intermédio.

A) A e B diferentes aspectos de carina normal; B) …nas quais seu fio e ângulo podem variar discretamente.

Traqueia normal e sua bifurcação na altura da 4ª ou 5ª vértebra dorsal.

Carina afiada com vertentes tão agudas que mal podem ser apreciadas ao nível da bifurcação traqueal. Veem-se claramente as bordas das cartilagens brônquicas devido a certa atrofia senil. Na parede posterior, as fibras elásticas formam as pregas longitudinais que, como trilhos que se bifurcam, conduzem aos brônquios fonte na primeira grande divisão da via aérea.

A traqueia estende-se à frente do esôfago desde a 6ª vértebra cervical até a 4ª ou 5ª dorsal, mede cerca de 12 cm de comprimento e possui entre 16 e 20 cartilagens.

Broncoscópio que ingressa na traqueia. Esplêndido órgão rígido e elástico ao mesmo tempo. Aprecia-se a fina rede vascular da mucosa e o relevo dos anéis entre os sulcos intercartilaginosos. Apenas se insinuam as pregas longitudinais da membrana mucosa posterior.

Imagens de traqueia normal. Pode-se notar, ao seguir o trajeto dos anéis, que alguns perdem o relevo como se se interrompessem. Sem valor patológico.

Disposição granular difusa em toda a mucosa na coroa laríngea: a moniliase é mais frequente nos pacientes que fazem uso incorreto de esteroides inalados.

Carcinoma in situ no terço posterior da corda vocal esquerda.

Aspecto irregular e sem brilho da superfície cordal com depressão no terço anterior da corda vocal direita, compatível com surcus vocalis.

Sinéquia médio-anterior que une as cordas e as fixa na linha média com perda da luz glótica.

Carcinoma verrucoso da corda vocal direita.

Carcinoma que se assenta na corda vocal direita e afeta a comissura anterior, mas a mobilidade é normal. (T1a). (Montevidéu, Uruguai).

Granuloma de contato.

Papiloma cordal bilateral.

Paquidermia de contato.

Pequeno granuloma no terço posterior da corda vocal esquerda como resultado do contato prolongado com uma sonda endotraqueal de ventilação.

Cisto da banda ventricular, prolapsado para fora do ventrículo.

A mucosa continua e avança sobre a superfície deste cisto na corda direita. Os cistos devem-se a retenção e produzem-se por oclusão da desembocadura das glândulas.

Pequeno nódulo na união do terço anterior e o médio da corda vocal esquerda e seu oponente.

Câncer papilar verrucoso da epiglote.

Papiloma sobre a epiglote.

Epiglotite. Note-se o intenso edema que arredonda a epiglote e forma um ângulo agudo em sua face faríngea, que lembra a epiglote em “ômega”.

Volumoso hematoma cordal que oculta a comissura anterior e contrasta com a palidez geral da mucosa laríngea. O hematoma cordal costuma apresentar-se com disfonia súbita nos profissionais do canto.

Embora a disposição mais habitual dos papilomas seja em “cacho”, neste caso apresenta-se com uma superfície mais ou menos lisa e ocupa o terço anterior da corda vocal esquerda.

Volumoso cisto laríngeo na prega ariepiglótica. (Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan).

Pseudopólipo que se assenta na comissura e terço anterior da corda vocal direita.

Distonia laríngea inspiratória em adução: infiltração de toxina botulínica na corda vocal direita.

Assimetria da luz glótica por paralisia cordal esquerda.

Edema de Reinke, gelatinoso e bicordal.

Espessamento cordal gelatinoso e bilateral: edema de Reinke com seu aspecto característico.

Angioma laríngeo subglótico. (Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan).

Pólipo telangiectásico.

Pólipo gelatinoso típico.

Paralisia cordal bilateral em adução. É a paralisia congênita mais frequente e em 50% dos casos associa-se a outras alterações neurológicas. Os 50% restantes são idiopáticos e revertem no primeiro ano de vida. (Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan).

Espessamento cordal bilateral que parece ocluir os ventrículos de Morgagni.

Varizes nas cordas vocais.

Espessamento cordal e edema. Aspecto rugoso da comissura posterior. Achado comum em pacientes com refluxo ácido gastroesofágico.

Vista da laringe. O broncoscópio posicionou-se na linha média, elevando a borda livre da epiglote e mantém-se apoiado em sua face faríngea. As cordas vocais encontram-se em abdução. Através da fenda glótica visualiza-se o primeiro anel traqueal.

Vista da coroa laríngea normal, com cordas em abdução.

Laringe: podem observar-se claramente as pregas ariepiglóticas e as cordas vocais em adução. A borda da corda esquerda é irregular em seu terço médio.

O broncoscópio ultrapassou a epiglote e os aritenoides, defrontando-se agora com as cordas vocais, aqui em posição paramediana. Terceiro reparo anatômico para a intubação. É o momento de iniciar o giro de 90º do broncoscópio para separar as cordas vocais com o bisel e permitir o ingresso suave à traqueia.

Depois da úvula, a borda livre da epiglote é o segundo ponto de referência para um broncoscopista durante a intubação orotraqueal.