Descrição do caso
Trata-se de um paciente do sexo masculino de 29 anos de idade. Foi hospitalizado por traumatismo cranioencefálico grave e submetido a intubação orotraqueal para assistência respiratória mecânica. Aos 8 dias, realizou-se traqueostomia e continuou em ARM durante um total de 21 dias. Permaneceu com sonda nasogástrica durante três semanas.
Após sua extubação, surgiram sintomas de aspiração traqueal (tosse e expectoração pós-ingestão) e suspeitou-se de fístula traqueoesofágica. A fibrobroncoscopia (FBC) não foi conclusiva para determinar a existência da fístula. Realizou-se uma broncoscopia rígida na qual se observam pregas e sulcos longitudinais paralelos e assimétricos na parede traqueal posterior, a três centímetros em sentido distal ao ostoma da recente traqueostomia.
O edema intenso com áreas mamilonadas oculta o plano da superfície mucosa e não permite advertir a existência de uma comunicação e muito menos uma fístula conformada.
Instilou-se no esôfago uma solução diluída de azul de metileno.
À esquerda da sonda de aspiração e no centro da fotografia observa-se uma área pálida sobre a parede posterior, sulcada por um delgado trajeto linear e anfractuoso tingido pelo azul de metileno. Fissura da parede posterior com comunicação esofágica demonstrada.
Discussão
A fístula traqueoesofágica adquirida (FTA) é uma rara complicação que pode ocorrer por múltiplas causas. A etiologia não neoplásica mais comum é aquela relacionada a complicações da intubação orotraqueal e traqueostomia. Em geral, atribuem-se a injúria traqueal provocada pelo balonete (cuff), além de condições clínicas subjacentes. Esta complicação é geralmente iatrogênica e ocorre em menos de 1% dos pacientes. Os novos dispositivos com balonetes de baixa pressão tornaram infrequente esta complicação; no entanto, é uma grave situação clínica com alta morbimortalidade1.
Deve-se suspeitar de FTA em situações de risco. A maioria dos pacientes sob assistência respiratória mecânica (ARM) apresenta aumento de secreções, pneumonia e evidência de aspiração de conteúdo gástrico. Quando se diagnostica após a extubação, o sinal mais frequente é “tosse após a ingestão líquida”; tal como apresentava o paciente2.
O diagnóstico realiza-se por broncoscopia e esofagoscopia. Outras técnicas de detecção foram descritas para pacientes sob ARM, tais como observação da bolsa gástrica em diferentes fases do ciclo respiratório (a “bolsa que respira”) ou análise de gases nesta mesma bolsa, considerando a passagem desde a via aérea de ar com altas concentrações de oxigênio3.
A visualização broncoscópica direta do local muitas vezes evidencia o defeito da parede. Também a presença de bolhas de ar de maior ou menor tamanho ajudam a localizar o local. Isso permite realizar o diagnóstico de certeza. No caso de nosso paciente, o intenso edema da lesão na parede posterior da traqueia impedia confirmar ou descartar esta suspeita. Um velho e clássico “teste de Azul de Metileno” foi útil na localização da fístula. Shah et al. descreveram a utilidade de seu uso a propósito de um caso, em uma paciente com um stent traqueal4. Benatta et al. também relataram seu uso em um caso de fístula TE persistente após correção cirúrgica de uma atresia esofágica em uma criança de dois meses de idade5. No entanto, a utilização do azul de metileno deve ser prudente, já que pode ser substituída por substâncias menos tóxicas tal como o corante de bolo usado em confeitaria (azul de bolo). O azul de metileno é um potente inibidor da monoamino-oxidase (IMAO) e seu uso intravenoso poderia desencadear síndrome serotoninérgica em pacientes que utilizam certos tipos de antidepressivos6.
Em geral, o tratamento é cirúrgico diferido com prévia desfuncionalização da área, uma vez superadas condições críticas de ARM, broncoaspiração e estado nutricional de cada caso em particular. O correto diagnóstico é crucial na evolução destes pacientes.
Conflitos de interesse
O autor declara que não tem conflitos de interesses.
Bibliografia
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- Mooty RC, Rath P, Self M, Dunn E, Mangram A. Review of tracheo-esophageal fistula associated with endotracheal intubation. J Surg Educ 2007; 64(4): 237-40.
- Shah A, Ost D, Eapen GA, Morice RC, Jimenez CA. Diagnostic methylene blue test for stent covered tracheoesophageal fistula. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185 (7): 9.
- Hasselbacherm DA, McCormick J. Tracheoesophageal Fistula: an Uncommon Cause of Ileus and Diagnosis Via Gastric Air Analysis. Chest 2006; 130: 286S-c-287S.
- Benatta MA, Benaired A, Khelifaoui A. Endoscopic stenting and clipping for anastomotic stricture and persistent tracheoesophageal fistula after surgical repair of esophageal atresia in an infant. Case Rep Med 2014: 738981.
- Ramsay R, Dunford C, Guillman PK et al. Methylene blue and serotonin toxicity: inhibition of monoamine oxidase A (MAO A) confirms a theoretical prediction. Br J Pharmacol 2007; 152: 946-951.