Centro Endoscópico, Hospital Enrique Tornú, Buenos Aires, Argentina
Introdução
As próteses traqueobrônquicas são utilizadas para tratar a obstrução da grande via aérea em afecções benignas e para paliar os efeitos da obstrução causada pela doença neoplásica pulmonar.
Nos últimos 20 anos, uma grande variedade de stents foi utilizada com esse fim, até que, em 1990, Dumon publicou os resultados de sua experiência com um novo modelo de prótese em silicone. Desde então, tem sido o stent mais utilizado no mundo(1-2-3-4-5-6-11-12).
Os tratamentos efetuados requerem, em sua maioria, um procedimento de recanalização ou "reconstrução" da luz traqueal ou brônquica, muitas vezes seguido da inserção de uma prótese que assegure o suporte da via aérea. A utilização de stents elaborados com silicone é também, em nosso meio, de ampla difusão. Em grande parte devido à grande experiência e prolongada casuística já existente e, em boa medida, por tratar-se de um dispositivo seguro e de simples aplicação e remoção.
Material e método
Foram utilizadas próteses de silicone elaboradas em polysiloxane, que mostraram grande tolerância, como resultado de suas propriedades elásticas(7-10). As dimensões do stent foram determinadas efetuando um exame fibrobroncoscópico prévio ao procedimento intervencionista. Deste modo, estimaram-se as medidas possíveis que serão requeridas para sua inserção. As próteses, por sua vez, encontravam-se disponíveis em calibres progressivos a partir de 5 mm, e em comprimentos variáveis. Em determinadas ocasiões, o stent foi submetido a modificações consistentes em adaptar o comprimento e o ângulo de terminação dos ramos brônquicos. Isso se aplica às próteses em "Y", nos casos particulares em que foi necessário manter a ventilação do lobo superior direito, quando este se origina em um curto brônquio fonte.
As extremidades da prótese devem ser de suave terminação, a fim de lograr continuidade com a mucosa brônquica sem provocar o aparecimento de fenômenos inflamatórios.
Os procedimentos de desobstrução da via aérea foram efetuados com bisturi elétrico de alta frequência(12). Todos eles sob anestesia geral, com monitoramento da fração inspirada de O2 e exalada de dióxido de carbono. Ainda assim, nenhum risco de combustão foi possível, em virtude de que a ventilação se efetuou com ar comprimido. Nas estenoses benignas efetuou-se dilatação mecânica(8), com ou sem ressecção complementar com eletrocautério.
Foram tratadas lesões oclusivas e suboclusivas, de natureza benigna ou maligna, de traqueia e/ou brônquios em 50 pacientes. Todos eles haviam sido excluídos da cirurgia convencional a céu aberto em função das características anatômicas de suas lesões ou devido ao estágio avançado de sua doença.
Implante
A prótese a inserir é lubrificada com gel de lidocaína, dobrada sobre seu eixo axial e introduzida no interior do carregador de próteses, através do bocal previsto para este fim. Assim, o conjunto é introduzido através do broncoscópio rígido, que se encontrará na posição apropriada para liberar o stent no interior da área tratada pela estenose.
A expansão completa requer, em alguns casos, manobras para completar a abertura do stent, com uma pinça com valvas dentadas, do tipo jacaré.
Deformações no stent implantado não foram levadas em conta quando não afetavam mais de 20% de sua circunferência. A recomposição da luz circular foi sempre espontânea nesses casos, requerendo para isso um prazo compreendido entre as 48 h e os 7 dias.
As próteses traqueobrônquicas em Y foram implantadas com uma pinça capaz de montá-la em seu exterior, com ambos os ramos brônquicos dobrados. Assim foi introduzida através da glote, visualizada com um laringoscópio de intubação orotraqueal. Esta função pode cumpri-la muito bem a pinça Storz para stent dinâmico e foi utilizada em 3 casos. Outras formas de implante de prótese em Y são possíveis e talvez mais simples, dependendo isso da experiência de cada operador.
Remoção
Para a extração do stent toma-se-o por sua borda proximal com a pinça jacaré, com suficiente firmeza. Um movimento de rotação produz o colapso do stent, com redução de seus diâmetros e separação da mucosa traqueobrônquica. Ao tracionar o fórceps, extrai-se o mesmo junto com o broncoscópio. Igual procedimento é útil para remover as próteses em "Y".
Resultados
Pacientes
Entre 15 de março de 1999 e o dia 15 do mesmo mês do ano 2002, utilizaram-se 60 próteses de silicone para tratar 50 pacientes, com lesões benignas ou malignas que envolviam traqueia, carina, brônquios fonte ou intermédio, de forma separada ou combinada, e que produziam oclusão parcial ou total da via aérea.
O grupo de pacientes era constituído por 23 mulheres e 27 homens, em uma faixa de idades desde os 14 anos até os 85, com uma média geral de 50,2 anos.
Vinte e dois deles apresentavam estenose traqueal benigna, com um excepcional caso de afetação única de brônquio fonte esquerdo, também do tipo estenose benigna.
Todos os casos, com exceção de um, tinham um claro antecedente de intubação traqueal, em ocasiões tão breve quanto de 72 h.
Os diagnósticos histológicos das afecções malignas, em um total de 28 casos, foram: 12 adenocarcinomas, 6 escamosos, 3 carcinomas de pequenas células, 2 indiferenciados e outros dois só puderam ser identificados como carcinoma.
Um caso correspondeu à invasão da luz traqueal por carcinoma de tireoide. Também se tratou uma obstrução brônquica com invasão carinal pela metástase de carcinoma renal de células claras. Finalmente, uma infrequente perda do sustento cartilaginoso traqueal devido a necrose actínica deste órgão, em um paciente que efetuava tratamento radiante por um carcinoma epidermoide de lobo superior direito.
Tipo de prótese e localização
Utilizaram-se 12 stents traqueobrônquicos em "Y", todos eles na medida de 15 mm de diâmetro traqueal e 12 milímetros para cada um dos ramos brônquicos. Os comprimentos dos mesmos, assim como os de sua porção traqueal, foi ajustado, em cada caso, à distância afetada na via aérea, tendo presente que nenhum stent deve ser mais longo do que o necessário. Desse modo, a seção necessária da prótese foi sempre seguida da abrasão de suas bordas a fim de eliminar ângulos agudos no material, que poderiam incidir na mucosa. Assim é como o ramo seccionado adquire a conformação original.
O restante das próteses foram 21 brônquicas e 27 traqueais que, sendo providas nas medidas necessárias, nunca precisaram ser encurtadas.
O maior número de stents do que de pacientes explica-se porque alguns deles requereram mais de uma prótese durante seu tratamento, por causa de progressão local da doença neoplásica, de brônquio fonte a carina ou em direção à traqueia. Outros stents foram substituídos aos 12 meses devido a hipersecreção e incrustação.
Um só caso com adenocarcinoma foi tratado com duas próteses, uma em brônquio fonte direito e outra implantada quatro meses depois em traqueia distal, por progressão da doença.
A inserção de próteses brônquicas efetuou-se em brônquio fonte esquerdo em 12 casos, no direito em 9 e em brônquio intermédio em 2.
Complicações
A descrição das complicações será breve, já que estas foram comparativamente baixas(6).
A hipersecreção foi a manifestação mais frequente e apresentou-se em 5 casos (8,3%). Os pacientes efetuaram nebulizações com solução salina tão frequentes quanto em intervalos de 4 h, sem que isso resolvesse o incremento na quantidade de secreções.
Efetuaram-se então aspirações com fibrobroncoscópio, com especial interesse em remover as secreções que pudessem encontrar-se aderidas à parede interna do stent. Tornam-se consistentes pela desidratação que deriva do aumento da velocidade do fluxo aéreo na prótese, com um calibre menor que a própria via aérea no mesmo trajeto. Quando sua remoção não resultou satisfatória, a prótese foi extraída e substituída.
Em um caso (1,6%), demonstrou-se a colonização do stent por Candida albicans após um ano de sua inserção, e também foi substituído.
O desenvolvimento de granuloma na borda livre de um stent traqueal implantado como consequência de uma estenose benigna foi observado em um só caso (1,6%).
Quanto à migração, só se apresentou em 3 casos (5%), correspondendo sua totalidade a estenose benigna nos quais a superfície da mucosa, muito mais regular que na infiltração neoplásica, diminui as possibilidades de fixação do stent.
Compressão da prótese por crescimento tumoral não foi observada em nenhum caso. Isso é facilmente explicável pelas possibilidades de suporte de pressões que oferece a parede da prótese, que se encontra entre os 800 e 1000 gramas por centímetro quadrado. Tampouco se observou oclusão do stent por crescimento da neoplasia.
Relato de casos
Caso 1
Uma mulher de 50 anos consultou por expectoração hemoptoica. Sua radiografia de tórax era normal. O exame broncofibroscópico demonstrou a presença de uma formação que ocluía 90% da luz do brônquio fonte esquerdo, assentando a 1 cm do fio carinal. A lesão correspondia a um adenocarcinoma e foi ressecada com eletrocautério. Implantou-se um stent 12 x 35 nesse nível.
Um ano depois, a prótese apresentava incrustação de secreções esbranquiçadas com firme aderência à parede interna. Seu estudo demonstrou a presença de Candida albicans. O stent, que mostrava pouca seção útil para a ventilação, foi extraído e substituído.
Catorze meses depois, secreções fixas à parede da prótese foram encontradas e novamente se substituiu o stent, embora as culturas fossem negativas.
No ano seguinte, uma sibilância expiratória era audível no centro do tórax; indicou-se um exame endoscópico, com a suspeita de suboclusão do stent. O estudo permitiu determinar que a luz da prótese era normal; no entanto, o avanço da doença causava a infiltração intramural da parede do brônquio fonte contralateral, com uma notória redução da luz que originava a sibilância. O fio da carina encontrava-se distorcido e indicou-se a extração do stent de brônquio fonte esquerdo para sua substituição por uma prótese carino-brônquica em "Y".
No momento, a sobrevida da paciente superou os 40 meses.
Caso 2
Uma mulher de 45 anos foi encaminhada ao serviço por atelectasia de pulmão esquerdo. Oito anos antes de seu ingresso, havia sido submetida a nefrectomia esquerda por carcinoma de células claras. Igual diagnóstico histológico se obteve após o exame da peça de biópsia proveniente da formação que ocluía totalmente a luz do brônquio fonte esquerdo, nas proximidades da carina.
Não se efetuou implante de prótese senão até 10 meses depois, quando se encontrou significativa recidiva local do tumor, e nódulos miliares submucosos nas vertentes da carina. Utilizou-se um stent em Y que teve de ser extraído poucos dias depois devido a tosse incoercível, e substituído por uma prótese brônquica 13 x 35, que se implantou de modo tal que sua extremidade proximal excedesse a borda da carina.
Novas recidivas tumorais apresentaram-se com uma localização brônquica distal, ocluindo língula e o lobar superior, que foram tratadas com eletrocautério através do canal do fibroscópio, que foi introduzido através do stent, sem que fosse necessário retirá-lo para vaporizar a lesão. Sucessivas sessões de tratamento foram realizadas até seu falecimento, aos 24 meses de seu primeiro ingresso ao hospital.
Caso 3
Um homem de 71 anos é admitido na Unidade de Terapia Intensiva por severa dificuldade respiratória, que requereu intubação orotraqueal, sem assistência respiratória mecânica.
O paciente era portador de um carcinoma epidermoide do lobo superior direito que, sendo considerado em etapa IIIB, recebeu tratamento radiante consistindo em 6000 centigray sobre um campo de 11,5 x 12 cm sobre o tórax.
A sonda traqueal foi retirada e um exame endoscópico revelou a perda completa do sustento cartilaginoso da traqueia intratorácica, com exposição dos anéis. Imagem 2a
A inspiração era seguida de colapso incompleto da parede, e muitas das extremidades dos anéis encontravam-se "livres" na luz. Secreções purulentas tapeavam grande parte da mucosa, cuja biópsia indicou a necrose do tecido.
Inseriu-se um stent de silicone 16 x 70 milímetros. Expandiu tão rapidamente que se considerou necessária sua substituição por outro de 17 x 70 mm. A destruição dos anéis traqueais ou sua separação da bainha fibroelástica torna a traqueia "complacente", e um stent pode assim expandir-se comodamente(9); de todo modo, a exposição dos arcos cartilaginosos resultou em uma excelente fixação do stent neles. A manobra permitiu recuperar a luz traqueal e manter o paciente com respiração espontânea. Imagem 2b
Discussão
A utilidade de um stent para manter a permeabilidade da via aérea parece longe de toda dúvida.
A recidiva da estenose benigna, após o tratamento de recanalização por qualquer método endoscópico, é variável, e sua recidiva imediata é evitada pela prótese. Por outro lado, a ressecção e desobstrução traqueal ou brônquica, seguida de tratamento radiante ou de quimioterapia, pode ser suficiente em alguns casos, e a aplicação de um stent de forma imediata à recanalização poderia ser questionada. No entanto, a ausência de relatos sobre obstrução de prótese devido a proliferação de tecido neoplásico faz de seu uso precoce uma forma segura de manter a ventilação através dela e poupa uma segunda futura intervenção para implantar a prótese.
Embora em todos estes casos se aceite que sua indicação tem uma finalidade paliativa e estreitamente vinculada à qualidade de vida, em especial quando se trate de um stent carino-brônquico, longas sobrevidas como as que apresentamos podem encontrar-se em muitas séries publicadas(2-3-11).
A utilização de duas próteses para abranger áreas afetadas como brônquio fonte e traqueia distal, quando a carina e o brônquio fonte contralateral permanecem indenes, resultou preferir-se ao uso de um stent em "Y". A razão encontra-se em que se deveria considerar como "corpo estranho" todo o trajeto do stent que exceda ao necessário para cobrir a afecção que se está tratando. Como tal, os efeitos dependentes, como interferência no varrimento ciliar, rigidez em excesso, redução da luz e maior impactação de secreções, para mencionar apenas alguns, deveriam ser levados em conta. Portanto, quanto mais curto seja o stent necessário, melhor.
Uma vez mais, às vantagens já amplamente conhecidas pela grande experiência acumulada no uso de próteses de silicone, subtrair-se-ão seus inconvenientes.
Mencionar-se-á em primeiro lugar aquele que talvez tenha sido menos referido até o momento: a relativamente escassa luz disponível, se se tem em conta que a parede da prótese ocupa entre 33 e 36% da superfície total da seção do stent(*), ou, o que é o mesmo, em uma prótese de silicone só 2/3 partes de seu diâmetro estarão destinadas à passagem aérea e, o que é pior, à passagem das secreções através dela. Isso se relaciona, em consequência, com a frequente retenção destas secreções.
Como contrapartida da alta relação parede/luz, é a mesma parede capaz de tolerar entre 800 e 1000 gramas —diferença que depende dos distintos modelos disponíveis— por centímetro quadrado de sua superfície sem que se alcance o ponto de quebra de sua resistência à compressão(**).
Isso se traduz, na prática, em uma alta tolerância às pressões extrínsecas, que se reflete na falta de relatos de casos tratados em que as próteses tenham perdido sua funcionalidade por excessiva deformação por compressão sobre suas paredes e perda da luz.
Apresentou-se nesta série uma baixa frequência de migração das próteses, após implantadas em estenoses traqueais benignas. Frequência que seria ainda menor se se exclui da lista um caso em que as possibilidades de deslocamento da prótese foram tantas quanto as de que o stent tenha sido inserido mais "baixo" do que era na realidade necessário. Isso coloca um novo tema de discussão sobre a forma de estabelecer o comprimento exato de mucosa traqueal afetada após terem sido efetuadas as manobras de dilatação.
Com efeito, ao começar o procedimento pode ter-se uma impressão justa das características lesionais, assim como do anel no qual estas começam. À medida que progride a intervenção, as determinações iniciais tornam-se imprecisas e isso pode derivar em efetuar um implante a um nível que não protege totalmente a área afetada ou em escolher um stent excessivamente longo.
Escolheu-se sempre a prótese mais ampla possível para ser aplicada na luz lograda com as manobras de recanalização, e considera-se este fato diretamente responsável pela baixa frequência de migração do stent. Utilizar uma prótese de menor diâmetro é comumente tentador. Após sua liberação na via aérea, sua expansão completa é imediata e a tarefa parece concluída. Uma migração nestes casos é possível.
A escolha de um stent de diâmetro maior promete uma laboriosa expansão dentro da traqueia. Pode, em ocasiões, ficar tão dobrada a ponto de adotar uma forma de meia-lua ou, pior ainda, em letra "ômega", ocupando toda a luz traqueal, deixando a impressão de "via aérea ocluída". Ainda assim, a ventilação através dela será possível. A utilização de balões infláveis com a finalidade de expandir o stent não tem sido, em nossa experiência, satisfatória, já que o balão se acomodará espontaneamente no ângulo da prótese que se encontra dobrada em ferradura. A expansão manual, com pinça do tipo jacaré, será muito laboriosa, mas será recompensada por uma boa fixação do stent.
A modo de orientação, quando conseguimos uma luz traqueal tal que possa introduzir-se ajustadamente um broncoscópio de diâmetro externo 12,4 mm, utilizamos um stent de 13 ou 14 milímetros; e quando se dilatou até que fosse possível a introdução de um broncoscópio 14,4 mm externos, escolher-se-á um stent 15, ou melhor 16 mm.
(*), (**) Determinações do autor.
Referências
- Dumon JF, Cavaliere S, Díaz Jimenez JP, et al. Seven-year experience with the Dumon prosthesis. J Bronchol 1996; 3:6-10.
- Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, Tonielli C, La Face B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients. Chest 1996; 110: 1536-42.
- Dumon JF, Dumon MC. Dumon-Novatech Y-Stents: A Four-Year Experience with 50 tracheobronchial Tumors Involving the Carina. J Bronchol 2000; 7:26-32
- Filler RM, Forte V, Chait P. Tracheobronchial Stenting for the treatment of airway obstruction. J Pediatr Surg 1998;33:304-11.
- Miyazawa T, Arita K. Airway stenting in Japan. Respirology 1998;3:229-34.
- Jantz, MA, Silvestri,GA. Controversy Silicone Stents versus Metal Stents for Management of Benign Tracheobronchial Disease. J Bronchol 2000; 7:177-183.
- Colt HG, Dumon JF. Airway stents: present and future. Clin Chest Med 1995; 16:465-78.
- Lee KW, Im JG, Han JL, Kim TK, Park JH, Yeon KM. Tuberculosis stenosis of the main bronchus: result of treatment with balloons and metallic stents. J Vasc Interv Radiol. 1999; 10:532-8.
- Bolot G, Poupart M, Pignat JC, et al. Self expanding metal stents for the management of bronchial stenosis and bronchomalacia after lung transplantation. Laryngoscope 1998; 108:11230-3.
- Korpela A, Aarnio P, Sariola H, Tormala P, Harjula A. Bioabsorbable self-reinforced plo-L-lactide, metallic and Silicone sents in the management of experimental tracheal stenosis. Chest 1999;115:490-5.
- Díaz-Jimenez JP, Farrero Muñoz E, Martinez Ballarin JI, Kovitz KL, Manresa Presas F. Silicones Stents in the management of obstructive tracheobronchial lesions: 2 –year experience. J Bronchol 1994; 109:626-9.
- Bollinger CT. Airway stents. Semin Respir Crit Care Med 1997; 18:563.70.