Resumo
Descrevem-se dois novos sinais endoscópicos que poderão ser úteis para melhorar o rendimento diagnóstico da broncoscopia. Um ensaio semiológico sobre circunstâncias anatômicas e funcionais particulares, que declaram a existência de uma afecção próxima, mas fora do alcance de observação do broncoscopista. Estes dois sinais são o “sinal da bolha” e o “sinal do buraco negro”. O sinal da bolha observa-se quando não há fluxo de ar em um subsegmento brônquico que conduz a uma massa pulmonar periférica. Isto se manifesta pela ausência de bolhas móveis quando se injeta uma solução salina no subsegmento brônquico. O sinal do buraco negro consiste em uma penumbra circular observada na extremidade de um brônquio que se comunica com uma cavidade.
Descrevem-se as formas de apresentação e interpretação destes sinais e também se oferece uma explicação sobre sua fisiopatologia.
Palavras-chave: fístula brônquica – neoplasia brônquica – sinais broncoscópicos
Abstract
Bronchoscopic signs: Description of two new signs
The paper describes two new endoscopic signs which can be useful in the use of diagnostic bronchoscopy. This is an essay on particular anatomic and functional circumstances suggesting the presence of a pathology which cannot be seen by the bronchoscopist. These two signs are the Bubble Sign and the Black Hole Sign. The Bubble Sign is observed when the airflow is absent in a subsegmental bronchus leading to a peripheral pulmonary mass. This can be shown by the lack of mobile bubbles when a subsegmental bronchus is flooded with saline solution. The Black Hole Sign consists in the circular penumbra observed at the end of a bronchus which communicates with a cavity.
The paper describes the presentation and interpretation of these signs and offers an explanation about their physiopathology.
Key words: Bronchial fistula – bronchial neoplasia – bronchoscopic signs
Sinal da bolha
Definição
No brônquio que conduz a uma massa pulmonar periférica, o fluxo aéreo está ausente e comprova-se pela falta de bolhas em movimento, ao inundá-lo com solução salina.
O sinal da bolha é a “ausência de formação de bolhas” após instilar a solução salina, e indica a existência de uma obstrução distal nesse brônquio.
Utilidade
O exame broncoscópico é uma prática frequente em pacientes com opacidades pulmonares periféricas. Poucos sinais endoscópicos foram descritos1, e é comum que os achados de repercussão endoluminal desta patologia estejam ausentes. Quando existe a suspeita de um carcinoma, distintas técnicas, como biópsias pulmonares transbrônquicas, escovados ou criossondas, utilizam-se para obter o diagnóstico2, 3.
Estas lesões que ocluem o brônquio de forma total ou parcial detêm ao mesmo tempo o fluxo aéreo nesse brônquio4, 5. Quando a obstrução de um brônquio é periférica, não é visível ao broncoscopista, e a presença deste sinal pode ser-lhe útil para identificar o brônquio afetado.
No “sinal da bolha” desenvolve-se então um fenômeno que permite ao broncoscopista identificar o brônquio que se dirige a uma massa pulmonar; isto é, o brônquio afetado por essa massa pulmonar, mas que se encontra obstruído além das possibilidades de observação do broncoscopista, e assim selecionar o orifício brônquico pelo qual deve introduzir a pinça de biópsia, a escova citológica ou a sonda de criobiópsia.
Fisiopatologia
Em uma massa pulmonar na qual o parênquima foi total ou parcialmente substituído por tecido neoplásico, a ventilação estará ausente ou quando menos diminuída, e seu brônquio de acesso ocluído. Ainda assim, por tratar-se de um brônquio periférico, a inspeção dos segmentares, subsegmentares e ainda os de 4ª ordem que constituem o limite de exploração do broncoscopista, resultará completamente normal ao exame visual (Fig. A).
No entanto, o fluxo aéreo no brônquio estará ausente devido à sua obstrução distal. A falta de circulação do ar pode ser facilmente evidenciada instilando uns 20 mililitros de solução salina no brônquio lobar ou no segmentar.
A solução fisiológica instilada substitui o ar por seu maior peso e combina-se rapidamente com ele, o que forma um “rosário” de pequenas bolhas em movimento (Fig. B) que circulam ao longo dos brônquios segmentares e subsegmentares normais, como resultado dos movimentos respiratórios. Este fenômeno estará ausente no brônquio de acesso à tumoração quando este se encontre obstruído em um local afastado das possibilidades de observação (Fig. C).
A falta deste rosário hidroaéreo constitui o “sinal da bolha” (Fig. D).
Quando se trata de brônquios com trajetos posteriores –como ocorre com o apical do lobo inferior– e com o paciente em posição de decúbito dorsal, ainda depois de aspirar a solução, o líquido remanescente combina-se com secreções e volta a acumular-se na entrada do brônquio apical, por declive, “preenchendo-o”, já que sua obstrução distal não permite a passagem da solução até o tecido pulmonar, como ocorre nos brônquios normais.
O sinal da bolha pode estar presente em afecções tão frequentes como são as opacidades radiológicas devidas a tumores de pulmão, nas quais a ausência de achados endoscópicos constitui um desafio para o broncoscopista. A instilação de solução salina é uma manobra que evidencia uma obstrução distal de forma simples e não acrescenta tempo nem complicações ao exame. O sinal da bolha permite escolher o segmentar que conduz ao brônquio afetado com facilidade, para depois introduzir o instrumento para a biópsia.
Em ocasiões, o operador poderá “sentir em seus dedos” o stop ao avanço da pinça de biópsia ou da escova citológica e reconhecer assim que a seleção do brônquio foi acertada.
A captura de amostras de tecido efetuadas, orientadas pelo sinal da bolha, resultou inicialmente muito alentadora em virtude da confirmação diagnóstica obtida nos primeiros casos examinados. Deverá conhecer-se a expressão numérica de sua efetividade comparando-a com a biópsia convencional, orientada por imagens e radioscopia, além da sempre presente intuição do operador; assim como a certeza diagnóstica das biópsias tomadas nos brônquios que possuem sinal da bolha positivo, comparadas por sua vez com as amostras obtidas nos brônquios contíguos, mas sem o sinal da bolha presente.
Fica então pendente a necessidade de estender o estudo desta ferramenta semiológica.
Não se observaram variações nos controles posteriores; a paciente manteve-se assintomática e finalmente foi considerada curada.
Sinal do buraco negro
É a penumbra circular que se aprecia ao final de um brônquio quando este se comunica com uma cavidade (Figura 1).
Descrição
A exploração endoscópica da árvore brônquica propõe ao operador um percurso através da via aérea, com uma luz quase circular, comprimentos variáveis e diâmetros progressivamente menores. Pode-se assim percorrer a árvore brônquica com sua mucosa de coloração rosada, em direção às divisões mais distantes, segmentares e subsegmentares, menos iluminadas mas de igual coloração.
O “sinal do buraco negro” é o aspecto completamente escuro ou circular da luz brônquica, em comparação com a habitual coloração da mucosa iluminada.
O sinal do buraco negro está presente quando o brônquio que se explora se comunica com uma cavidade ou quando apresenta uma dilatação sacular. Portanto pode encontrar-se em segmentares e subsegmentares, mas também pode encontrar-se em brônquios lobares, como ocorre na fístula broncopleural que aparece como complicação da lobectomia.
As razões que tornam possível seu aparecimento são simples e para compreendê-las devemos considerar o brônquio em sua morfologia, comparável à secção de um cone6, (Fig. E), no qual seu diâmetro diminui à medida que progredimos por seu interior. O broncoscópio flexível emite uma luz que se propaga de forma paralela e divergente (Fig. F), e ilumina as paredes brônquicas.
O feixe de raios refratar-se-á e refletir-se-á conforme seus ângulos de incidência (Fig. G), e contribuirá para a iluminação distal77.
Quando um brônquio se encontra dilatado a partir de um ponto de seu trajeto, ou bem quando se comunica com uma cavidade, sua estrutura cônica perde-se ou modifica-se. A luz emitida pela fonte é insuficiente para alcançar as paredes cavitárias (Fig. H). O resultado final é a baixa iluminância das paredes brônquicas dilatadas ou da cavidade.
O broncoscopista observará, entre todas as bifurcações brônquicas rosadas, uma com o aspecto de um círculo escuro devido à penumbra distal existente.
Na imagem C2, as determinações efetuam-se sobre dispositivos que foram envelhecidos em laboratório.
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