Traqueia septada, relato de um caso

Caso clínico

Um homem de 20 anos de idade foi tratado na unidade de terapia intensiva devido a politraumatismo resultante de um acidente de trânsito. Recebeu assistência respiratória mecânica durante 11 dias através de um tubo orotraqueal. Três semanas depois apresentou dificuldade respiratória obstrutiva e foi traqueostomizado. Uma broncoscopia flexível demonstrou, a 1,5 cm das cordas vocais (Figura 1), a existência de um espesso septo sagital de tecido que dividia a traqueia em dois condutos (Figura 2).

Esta anomalia encontrava-se disposta entre as paredes anterior e posterior da traqueia e prolongava-se no sentido cefalocaudal por cerca de 3 cm, terminando na proximidade do ostoma traqueal. Ao mesmo tempo, ambos os condutos resultantes mantinham uma redução da luz devido a estenose fibrosa circunferencial. Cada conduto tinha um diâmetro aproximado de 5 milímetros e coincidiam no plano axial. Realizou-se uma broncoscopia rígida sob anestesia geral e procedeu-se à ressecção do septo em toda a sua extensão, com uma alça de eletrocautério, seguida de dilatação mecânica com broncoscópio, o que resultou em recuperação completa da luz traqueal (Figura 3a). Um tubo em "T" número 12 foi aplicado através do orifício de traqueostomia para assegurar a estabilidade traqueal. O dispositivo foi removido após 12 semanas, com recuperação da luz e reepitelização da mucosa traqueal; observou-se a persistência de um pequeno esboço do septo na parede posterior (Figura 3b), que não exigiu tratamento. O paciente manteve-se assintomático e recebeu alta.

Discussão

Existem relatos sobre a existência de bandas fibróticas transversais, finas, de localização subglótica e trajeto variável^1-3. Em nada se assemelham ao aqui relatado e foram descritas como consequência de processos inflamatórios sistêmicos, traumas de laringe, ou como achados congênitos. A granulomatose de Wegener pode acompanhar-se de estenose subglótica⁴ ou arcos de tecido fibroso localizados na laringe. Esta vasculite sistêmica dos pequenos vasos tem predileção pelo trato respiratório superior. O acometimento usual da laringe consiste em uma estenose subglótica concêntrica, que se apresenta entre 9 e 23% dos casos⁵. Embora a biópsia da estenose ofereça uma baixa porcentagem de diagnóstico de compatibilidade, as biópsias da mucosa nasal mostraram 82% de sensibilidade para a granulomatose de Wegener em pacientes que possuem anticorpos contra o citoplasma dos neutrófilos. Nas fontes consultadas não foram encontrados relatos de septações traqueais completas. A presença desta anomalia anatômica de curiosa conformação desafia o broncoscopista a refletir sobre alguns possíveis mecanismos causais, ou ao menos um. O antecedente de intubação orotraqueal sugere a possibilidade de um processo inflamatório do qual pode derivar uma estenose; no entanto, em nada se assemelha o que foi achado e descrito aos estreitamentos habituais. A inflamação circunferencial não parece motivo para que, em dois pontos diametralmente opostos, a mucosa tumefeita se estenda em direção à parede contrária até entrar em contato com ela e se una formando um septo. Mais distante ainda seria a possibilidade de que o septo se houvesse originado a partir de um único ponto do perímetro traqueal inflamado. Outro mecanismo possível requer a existência de um scalp da mucosa traqueal, que bem pode ter-se originado durante as manobras de intubação ou extubação orotraqueal, pela extremidade do tubo ou por seu balão de fixação, deixando então um retalho de tecido que, suspenso da parede superior, entrasse em contato com a inferior, muito inflamada, e se unisse a ela formando um septo. A cuidadosa avaliação endoscópica seguida de ressecção endocirúrgica com implante de um tubo em T foi efetiva para restabelecer a luz traqueal neste caso.

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter conflitos de interesses.

Referências

1. Christopher M, Stafford MD, James H, et al. Subglottic web treated with Nd YAG laser. Bronchology 2003; 10, 2: 144-5.
2. Rbhun JA. Subglotic web in asthmatic patient. Ann Allergy 1988; 60: 513-4.
3. Ballenger J. Subglottic lesions. In: Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, pp 509-13.
4. Herridge MS, Pearson FG, Downey GP. Subglottic stenosis complicating Wegener's granulomatosis: surgical repair as a viable treatment option. J Thorac Cardiovasc Sur 1996; 111: 961-6.
5. Seo P. Wegener's granulomatosis: managing more than inflammation. Curr Opin Rheumatol 2008; 20(1): 10.