Técnica de introdução
O procedimento é realizado sob anestesia geral. O implante deste tipo de prótese pode ser feito diretamente através do canal de trabalho do traqueoscópio ou broncoscópio, ou utilizando um introdutor convencional para próteses de silicone. O acesso à via aérea é feito com endoscópio rígido.
O comprimento e o diâmetro da área a ser coberta com o stent devem ser adequadamente estabelecidos. Um método simples para conhecer o comprimento da área comprometida consiste em marcar o traqueoscópio quando sua extremidade se encontra no fim da lesão, e repetir a marcação após retirá-lo até o início da mesma. Deve-se estimar o diâmetro da traqueia ou brônquio por comparação com o diâmetro conhecido do endoscópio utilizado.
Modo de implante retrógrado
- Lubrificar o bocal do introdutor com gel de lidocaína, evitando que o lubrificante atinja os dedos do operador.
- Dobrar o Stening® sobre seu eixo axial e introduzi-lo no introdutor de prótese através do bocal.
- Retirar o bocal.
- Ultrapassar a área lesionada com o tubo do traqueoscópio e posicionar sua extremidade distal ou bisel sobre a mucosa sã, excedendo cerca de 5 a 7 mm a zona afetada.
- Colocar o introdutor dentro do traqueoscópio.
- Pressionar o ejetor ao mesmo tempo em que se retira o traqueoscópio na mesma medida em que avança o êmbolo do ejetor: o êmbolo do carregador de stents é pressionado à medida que o endoscópio é retirado.
A prótese fica assim liberada. Se necessário, pode ser acomodada com uma pinça crocodilo, sendo mais simples a manobra se o stent estiver mais “abaixo” que a lesão.
Modo de implante anterógrado
Repetem-se os passos 1, 2 e 3. Em seguida, detém-se o traqueoscópio que contém o introdutor e a prótese 5 mm antes da lesão a tratar, e pressiona-se lentamente o êmbolo do ejetor. Deste modo, a prótese será expelida em direção à traqueia afetada.
Alguns modelos de carregador de stents não são introduzidos dentro do traqueoscópio, mas simplesmente são acoplados a ele por sua extremidade proximal, de onde se impulsiona o stent. Para isso, o endoscópio terá sido detido de forma proximal ou distal à lesão conforme explicado anteriormente, para empurrar a prótese com o êmbolo fornecido pelo instrumental endoscópico. O stent percorrerá então todo o interior do traqueoscópio até alcançar a traqueia. Neste ponto será percebida uma redução repentina da resistência na pressão exercida sobre o êmbolo, indicando que o stent começou a abandonar o interior do endoscópio.
Correção da posição do stent
O stent pode requerer manobras adicionais a fim de corrigir ou ajustar sua posição final. É preferível corrigir um stent que foi instalado além da posição desejada do que o inverso, pois resulta altamente inconveniente fazer avançar uma prótese que foi liberada “antes” da zona afetada.
Para movimentar um stent em sentido proximal, ele pode ser tomado pela borda e tracionado com suavidade. Recomendamos fortemente, por sua precisão, uma manobra que consiste em tomar o stent pela borda como mencionado, e em seguida avançar com a óptica de visão direta por dentro do stent até visualizar sua extremidade final. Tracione então a pinça e poderá ver como o stent ascende pela via aérea. Detenha a tração quando considerar que a posição é ótima.
Técnica de extração
Procede-se à intubação com traqueoscópio ou broncoscópio rígido conforme o caso. De simples extração, o stent de silicone deve ser tomado por sua borda com uma pinça do tipo dentes de crocodilo, com firmeza suficiente. Rotaciona-se a pinça uns 360° a fim de que o stent se dobre, tomando a forma de ômega e perdendo assim sua resistência radial à compressão. Em seguida, traciona-se a pinça extraindo a prótese junto com o traqueoscópio.
Pode-se introduzir a extremidade proximal do stent dentro do traqueoscópio. Com esta manobra, protegem-se as cordas vocais durante a extração. Outros métodos de implante e remoção são possíveis dependendo da experiência e preferências do operador.
Considerações para a localização subglótica
Naturalmente, ao introduzir o stent no carregador ou no traqueoscópio ou broncoscópio conforme o caso, deve-se ter a precaução de verificar que sua extremidade de paredes finas ou “subglótica” fique na posição proximal ou cefálica, isto é, “olhando para o broncoscopista”. Esta é a única maneira de que, uma vez liberado dentro da via aérea, cumpra as funções que o tornam diferente.
O comprimento e o diâmetro da estenose devem ser adequadamente determinados para escolher um stent de medidas apropriadas. A distância final entre as cordas vocais e o stent deve ser igual ou maior que 2 mm. Tenha presente que as distâncias dentro da traqueia afetada são difíceis de estimar, pois mudarão quando o paciente adquirir a bipedestação.
A recuperação do tônus muscular após a metabolização dos relaxantes utilizados durante o ato anestésico soma uma dificuldade adicional na determinação das distâncias dentro da via aérea. Lembre-se de que adicionalmente enfrentará as modificações de comprimento que podem ocorrer na traqueia após ser submetida a elongações e trações pelas manobras de dilatação com os instrumentos rígidos empregados.
Embora algumas ou todas estas circunstâncias possam estar presentes em todos os procedimentos de recanalização traqueobrônquica e implante, adquirem crucial interesse nas afecções de localização subglótica, em razão da precisão necessária para que o stent fique a poucos milímetros das cordas vocais. Exigirá as máximas habilidades e conhecimentos do broncoscopista.
Remoção
Procede-se à intubação com traqueoscópio ou broncoscópio rígido. De simples extração, o stent deve ser tomado por sua borda com uma pinça do tipo crocodilo, com firmeza suficiente. Dependendo do tempo que tenha permanecido na via aérea, a borda do stent pode confundir-se com a parede brônquica.
Após segurar o stent, rotacionar a pinça uns 360°. Com isso o stent se dobrará, reduzindo seu diâmetro e perdendo a resistência radial à compressão. Em seguida, tracionar a pinça extraindo a prótese junto com o endoscópio. Se preferir, pode-se introduzir a extremidade do stent dentro do broncoscópio; com esta manobra protegem-se as cordas vocais durante a extração.
