Técnica de introducción
El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general. El implante de este tipo de prótesis puede hacerse directamente a través del canal de trabajo del traqueoscopio o broncoscopio, o bien usar un introductor convencional para prótesis de silicona. Se accede a la vía aérea con endoscopio rígido.
La longitud y el diámetro del área a cubrir con el stent deben ser adecuadamente establecidos. Un método sencillo para conocer la longitud del área comprometida consiste en marcar el traqueoscopio cuando su extremo se halla al fin de la lesión y repetir la marcación luego de retirarlo hasta el comienzo de la lesión. Debe estimarse el diámetro de la tráquea o bronquio por comparación con el diámetro conocido del endoscopio utilizado.
Modo de implante retrógrado
- Lubricar la boquilla del introductor con gel de lidocaína, evitando que el lubricante alcance los dedos del operador.
- Plegar el Stening® sobre su eje axial e ingresarlo en el introductor de prótesis a través de la boquilla.
- Retirar la boquilla.
- Sobrepasar el área lesionada con el tubo del traqueoscopio y ubicar su extremo distal o bisel sobre la mucosa sana, excediendo unos 5 a 7 mm la zona afectada.
- Colocar el introductor dentro del traqueoscopio.
- Oprimir el eyector al tiempo que se retira el traqueoscopio en igual medida en la que progresa el émbolo del eyector: el émbolo del cargador de stents se presiona a medida que el endoscopio se extrae.
La prótesis quedará así liberada. Si es necesario, puede acomodarse con una pinza cocodrilo, siendo más simple la maniobra si el stent se halla más “bajo” que la lesión.
Modo de implante anterógrado
Se repiten los pasos 1, 2 y 3. Ahora detenga el traqueoscopio que contiene el introductor y la prótesis 5 mm antes de la lesión a tratar, y luego pulse lentamente el émbolo del eyector. De este modo la prótesis será expulsada hacia la tráquea afectada.
Algunos modelos de cargador de stents no se introducen dentro del traqueoscopio, sino que simplemente se acoplan a él por su extremo proximal, desde donde se impulsa el stent. Para ello, el endoscopio se habrá detenido en forma proximal o distal a la lesión según lo explicado anteriormente, para empujar la prótesis con el émbolo que provee el instrumental endoscópico. Así el stent recorrerá todo el interior del traqueoscopio hasta alcanzar la tráquea. En este punto se percibirá una repentina reducción de la resistencia en la presión ejercida sobre el émbolo, indicando que el stent ha comenzado a abandonar el interior del endoscopio.
Corrección de la posición del stent
El stent puede requerir maniobras adicionales a fin de corregir o ajustar su posición final. Es preferible corregir un stent que se ha instalado más allá de la posición deseada, que a la inversa, pues resulta altamente inconveniente hacer avanzar una prótesis que se ha liberado “antes” de la zona afectada.
Para movilizar un stent en sentido proximal, se lo puede tomar del borde y traccionar con suavidad. Recomendamos fuertemente, por su precisión, una maniobra que consiste en tomar el stent por su borde como se ha mencionado, y seguidamente avanzar con la óptica de visión directa por dentro del stent hasta visualizar su extremo final. Traccione entonces la pinza y podrá ver cómo el stent asciende por la vía aérea. Detenga la tracción cuando crea que la posición es óptima.
Técnica de extracción
Se procede a la intubación con traqueoscopio o broncoscopio rígido según el caso. De sencilla extracción, el stent de silicona debe ser tomado por su borde con una pinza del tipo dientes de cocodrilo, con suficiente firmeza. Se rota la pinza unos 360° a fin de que el stent se pliegue, tomando forma de omega y pierda así su resistencia radial a la compresión. Seguidamente se tracciona la pinza extrayendo la prótesis junto con el traqueoscopio.
Puede introducirse el extremo proximal del stent dentro del traqueoscopio. Con esta maniobra se protege a las cuerdas vocales durante la extracción. Otros métodos de implante y remoción también son posibles dependiendo de la experiencia y preferencias del operador.
Consideraciones para la localización subglótica
Naturalmente, al introducir el stent en el cargador o bien en el traqueoscopio o broncoscopio según el caso, se tendrá la precaución de verificar que su extremo de paredes delgadas o “subglótico” quede en posición proximal o cefálica, es decir “mirando al broncoscopista”. Es esta la única manera de que, una vez liberado dentro de la vía aérea, cumpla las funciones que lo hacen diferente.
La longitud y el diámetro de la estenosis deben ser adecuadamente determinados para escoger un stent de medidas apropiadas. La distancia final entre las cuerdas vocales y el stent debe ser igual o mayor a 2 mm. Tenga presente que las distancias dentro de la tráquea afectada son difíciles de estimar, puesto que cambiarán cuando el paciente adquiera la bipedestación.
La recuperación del tono muscular luego de la metabolización de los relajantes utilizados durante el acto anestésico suma una dificultad adicional en la determinación de las distancias dentro de la vía aérea. Recuerde que adicionalmente enfrentará las modificaciones de longitud que pueden ocurrir en la tráquea luego de ser sometida a elongaciones y tracciones por las maniobras de dilatación con los instrumentos rígidos empleados.
Si bien algunas o todas estas circunstancias pueden estar presentes en todos los procedimientos de recanalización traqueobronquial e implante, cobran crucial interés en las afecciones de localización subglótica, en razón de la precisión necesaria para que el stent quede a pocos milímetros de las cuerdas vocales. Requerirá las máximas habilidades y conocimientos del broncoscopista.
Remoción
Se procede a la intubación con traqueoscopio o broncoscopio rígido. De sencilla extracción, el stent debe ser tomado por su borde con una pinza del tipo cocodrilo, con suficiente firmeza. Dependiendo del tiempo que haya permanecido en la vía aérea, el borde del stent puede confundirse con la pared bronquial.
Luego de sujetar el stent, rotar la pinza unos 360°. Con ello el stent se plegará, reduciendo su diámetro y perdiendo la resistencia radial a la compresión. Seguidamente, traccionar la pinza extrayendo la prótesis junto con el endoscopio. Si se lo prefiere, puede introducirse el extremo del stent dentro del broncoscopio; con esta maniobra se protege a las cuerdas vocales durante la extracción.
