Técnica de introducción
El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general. El implante puede realizarse directamente a través del canal de trabajo del traqueoscopio o broncoscopio, o bien utilizando un introductor convencional para prótesis de silicona. Se accede a la vía aérea con endoscopio rígido.
La longitud y el diámetro del área a cubrir con el stent deben ser adecuadamente establecidos. Un método sencillo para conocer la longitud del área comprometida consiste en marcar el traqueoscopio cuando su extremo se halla al fin de la lesión, y repetir la marcación luego de retirarlo hasta el comienzo de la misma. Debe estimarse el diámetro de la tráquea por comparación con el diámetro conocido del endoscopio utilizado.
Modo de implante retrógrado
- Lubricar la boquilla del introductor con gel de lidocaína, evitando que el lubricante alcance los dedos del operador.
- Plegar el Stening® sobre su eje axial e ingresarlo en el introductor de prótesis a través de la boquilla.
- Retirar la boquilla.
- Sobrepasar el área lesionada con el tubo del traqueoscopio y ubicar su extremo distal o bisel sobre la mucosa sana, excediendo unos 5 a 7 mm la zona afectada.
- Colocar el introductor dentro del traqueoscopio.
- Oprimir el eyector al tiempo que se retira el traqueoscopio en igual medida en la que progresa el émbolo del eyector: el émbolo del cargador de stents se presiona a medida que el endoscopio se extrae.
La prótesis queda así liberada. Si es necesario, puede acomodarse con una pinza cocodrilo, siendo más simple la maniobra si el stent se halla más “bajo” que la lesión.
Modo de implante anterógrado
Se repiten los pasos 1, 2 y 3. Luego se detiene el traqueoscopio que contiene el introductor y la prótesis 5 mm antes de la lesión a tratar, y se pulsa lentamente el émbolo del eyector. De este modo la prótesis será expulsada hacia la tráquea afectada.
Algunos modelos de cargador de stents no se introducen dentro del traqueoscopio, sino que simplemente se acoplan a él por su extremo proximal, desde donde se impulsa el stent. Para ello, el endoscopio se habrá detenido en forma proximal o distal a la lesión según lo explicado anteriormente, para empujar la prótesis con el émbolo que provee el instrumental endoscópico. El stent recorrerá entonces todo el interior del traqueoscopio hasta alcanzar la tráquea. En este punto se percibirá una repentina reducción de la resistencia en la presión ejercida sobre el émbolo, indicando que el stent ha comenzado a abandonar el interior del endoscopio.
Corrección de la posición del stent
El stent puede requerir maniobras adicionales a fin de corregir o ajustar su posición final. Es preferible corregir un stent que se ha instalado más allá de la posición deseada, que a la inversa, pues resulta altamente inconveniente hacer avanzar una prótesis que se ha liberado “antes” de la zona afectada.
Para movilizar un stent en sentido proximal, se lo puede tomar del borde y traccionar con suavidad. Recomendamos fuertemente, por su precisión, una maniobra que consiste en tomar el stent por su borde como se ha mencionado, y seguidamente avanzar con la óptica de visión directa por dentro del stent hasta visualizar su extremo final. Traccione entonces la pinza y podrá ver cómo el stent asciende por la vía aérea. Detenga la tracción cuando considere que la posición es óptima.
Técnica de extracción
Se procede a la intubación con traqueoscopio o broncoscopio rígido según el caso. De sencilla extracción, el stent de silicona debe ser tomado por su borde con una pinza tipo dientes de cocodrilo, con suficiente firmeza. Se rota la pinza unos 360° a fin de que el stent se pliegue, tomando forma de omega y pierda así su resistencia radial a la compresión. Seguidamente se tracciona la pinza extrayendo la prótesis junto con el traqueoscopio.
Puede introducirse el extremo proximal del stent dentro del traqueoscopio. Con esta maniobra se protege a las cuerdas vocales durante la extracción. Otros métodos de implante y remoción son posibles dependiendo de la experiencia y preferencias del operador.
Consideraciones especiales del Stening® de Alta Presión
Las pruebas comparativas expresadas más arriba muestran claramente que la tolerancia a la compresión de un stent de alta presión es algo mayor al doble de la de un stent clásico. Por tanto, la colocación de la prótesis en el introductor puede resultar penosa; se recomienda entonces aplicarla directamente a través del traqueoscopio.
Salvo en compresiones traqueales muy firmes, la expansión completa del stent se producirá en corto tiempo. La extracción de la prótesis debe hacerse sólo cuando las causas del fenómeno compresivo hayan desaparecido. Procédase como en todos los casos de remoción de stents rectos y utilice una pinza fuerte.
Deberán observarse las indicaciones especiales para el uso de un stent de alta presión. Los fenómenos compresivos traqueales severos obedecen a distintas etiologías y pueden acompañarse de síndrome de vena cava superior u otros trastornos de dificultad circulatoria venosa intratorácica. En estos casos, así como en presencia de síndrome mediastinal, debe considerarse anticipar la aplicación de un stent vascular previo al implante de un stent traqueal. El stent de alta presión debe ser utilizado por broncoscopistas expertos.
